FORMAT

TIN
Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPT PUSKESMAS SINDANGRATU
Kabupaten/Kota : GARUT
Provinsi : JAWA BARAT

Sasaran
Tahap 1 Tahap 2 Tahap 3
Tanggal/ Bulan
Pelaksanaan
Masyarakat
SDM Kesehatan Lansia Pelayan Publik
Rentan

15 JUNI 2021 1 37 13
16 JUNI 2021 3 15 9
17 JUNI 2021 1 14 1
19 JUNI 2021 6 9 3
21 JUNI 2021 27 13 8
22 JUNI 2021 11 22 24
23 JUNI 2021 25 6 6
24 JUNI 2021 17 13 15
26 JUNI 2021 3 11 2
28 JUNI 2021 20 18 16
29 JUNI 2021 7 15 5
30 JUNI 2021 15 38 21
13 JULI 2021 31 1 33
15 JULI 2021 5 5

TOTAL 0 172 217 156

FORMAT REKAPITULASI PELAKSANAAN VAKSINASI COVID
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI
:
:
:

Pene
Tahap 4 Total Dosis I Tahap 1 Tahap 2
(Semua Tahapan)
SDM Kesehatan Lansia
Masyarakat Total Sasaran
Umum
# % # % #

51 36 70.588235 #DIV/0!
27 22 81.481481 #DIV/0! 2
16 11 68.75 #DIV/0! 1
18 10 55.555556 #DIV/0! 4
48 34 70.833333 #DIV/0! 21
57 51 89.473684 0 11
37 32 86.486486 #DIV/0! 20
45 38 84.444444 #DIV/0! 14
16 9 56.25 #DIV/0! 1
54 46 85.185185 #DIV/0! 17
27 23 85.185185 #DIV/0! 6
2 76 49 64.473684 #DIV/0! 10
50 115 99 86.086957 #DIV/0! 25
37 47 26 55.319149 #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0
0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0
89 634 486 76.656151 #DIV/0! 132
KSINASI COVID-19
S VAKSINASI

Penerima Vaksin Dosis 1

Tahap 2 Tahap 3 Tahap 4

Lansia Pelayan Publik Masyarakat Rentan Masyarakat Umum

% # % # % # %

0 24 64.8649 12 92.3077 #DIV/0!

66.6666667 11 73.3333 9 100 #DIV/0!
100 9 64.2857 1 100 #DIV/0!
66.6666667 4 44.4444 2 66.6667 #DIV/0!
77.7777778 6 46.1538 7 87.5 #DIV/0!
21.5686275 17 33.3333 23 45.098 0
80 6 100 6 100 #DIV/0!
82.3529412 13 100 11 73.3333 #DIV/0!
33.3333333 6 54.5455 2 100 #DIV/0!
85 17 94.4444 12 75 #DIV/0!
85.7142857 12 80 5 100 #DIV/0!
66.6666667 23 60.5263 14 66.6667 2 100
80.6451613 0 27 81.8182 47 94
0 2 40 #DIV/0! 24 64.864864864865
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
76.744186 150 69.1244 131 83.9744 73 82.022471910112
 Tunda Vaksin Dosis 1
Total Tunda Dosis I Tahap 1 Tahap 2
(Semua Tahapan)
SDM Kesehatan Lansia Pelayan Publik

# % # % # % # %

6 11.8 #DIV/0! 0 5 13.5135135

4 14.8 #DIV/0! 1 33.3333333 3 20
0 0.0 #DIV/0! 0 0
1 5.6 #DIV/0! 0 1 11.1111111
6 12.5 #DIV/0! 4 14.8148148 2 15.3846154
6 0.117647059 0 0 5 83.3333333
2 5.4 #DIV/0! 2 8 0
1 2.2 #DIV/0! 1 5.88235294 0
1 6.3 #DIV/0! 1 33.3333333 0
2 3.7 #DIV/0! 0 0
2 7.4 #DIV/0! 1 14.2857143 1 6.66666667
15 19.7 #DIV/0! 5 33.3333333 3 7.89473684
12 10.4 #DIV/0! 5 16.1290323 0
12 25.5 #DIV/0! 4 80 1 20
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
70 11.0 0 #DIV/0! 24 13.9534884 21 9.67741935
Dosis 1
Tahap 3 Tahap 4 Total Batal Dosis I Tahap 1
(Semua Tahapan)
Masyarakat Rentan Masyarakat Umum SDM Kesehatan

# % # % # % # %

1 7.69231 #DIV/0! 1 2.0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! 1 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! 3 #DIV/0! #DIV/0!
1 16.6667 0 1 0.019607843 0
0 #DIV/0! 3 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! 6 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!
2 12.5 #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! 2 #DIV/0! #DIV/0!
7 33.3333 0 1 1.0 #DIV/0!
5 15.1515 2 4 3 3.2 #DIV/0!
#DIV/0! 7 18.91891892 0 0.0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!
16 10.2564 9 10.11235955 21 25.6 0 #DIV/0!
 Batal Vaksin Dosis 1
Tahap 2 Tahap 3 Tahap 4

Lansia Pelayan Publik Masyarakat Rentan Masyarakat Umum

# % # % # % # %

1 100 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
1 16.6666667 0 0 #DIV/0!
2 7.40740741 0 1 12.5 #DIV/0!
0 0 1 100 0
3 12 0 0 #DIV/0!
2 11.7647059 0 4 26.6667 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
1 14.2857143 0 1 20 #DIV/0!
0 1 2.63158 0 0
1 3.22580645 0 1 3.0303 1 2
0 0 #DIV/0! 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
11 6.39534884 1 0.46083 8 5.12821 1 1.1236
 Penerima Vaksin Dosis 2
Total Dosis 2 Tahap 1 Tahap 2
(Semua Tahapan)
SDM Kesehatan Lansia Pelayan Publik

# % # % # % # %

7 13.7254902 #DIV/0! 0 7 18.91891892

1 3.7037037 #DIV/0! 0 1 6.666666667
4 25 #DIV/0! 0 4 28.57142857
5 27.7777778 #DIV/0! 1 16.6666667 3 33.33333333
5 10.4166667 #DIV/0! 0 5 38.46153846
5 8.77192982 0 0 5 100
0 0 #DIV/0! 0 0
0 0 #DIV/0! 0 0
6 37.5 #DIV/0! 1 33.3333333 5 45.45454545
0 0 #DIV/0! 0 0
2 7.40740741 #DIV/0! 0 2 13.33333333
11 14.4736842 #DIV/0! 0 11 28.94736842
1 0.86956522 #DIV/0! 0 1 100
9 19.1489362 #DIV/0! 1 20 2 40
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
56 8.83280757 0 #DIV/0! 3 1.74418605 46 21.19815668
aksin Dosis 2 Tu
Total Tunda Dosis
Tahap 3 Tahap 4 2 Tahap 1 Tahap
(Semua Tahapan)
Masyarakat Rentan Masyarakat Umum SDM Kesehatan Lansia

# % # % # % # % #

0 #DIV/0! 1 2.0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 0.0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 1 6.3 #DIV/0!
1 33.3333 #DIV/0! 1 5.6 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 0.0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 0.0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 0.0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 0.0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0.0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0! 0.0 #DIV/0!
0 0 0.0 #DIV/0!
0 0 0.0 #DIV/0!
#DIV/0! 6 16.21621622 0.0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!
1 0.64103 6 6.741573034 3 0.5 0 #DIV/0! 0
 Tunda Vaksin Dosis 2
Tahap 2 Tahap 3 Tahap 4 Total Batal Dosis 2 Tahap 1
(Semua Tahapan)
Masyarakat
Lansia Pelayan Publik Masyarakat Umum SDM Kesehatan
Rentan

% # % # % # % # % #

0 1 2.702703 0 #DIV/0! 0 0.0

0 0 0 #DIV/0! 0 0.0
0 1 7.142857 0 #DIV/0! 0 0.0
0 1 11.11111 0 #DIV/0! 0 0.0
0 0 0 #DIV/0! 0 0.0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0! 0 0.0
0 0 0 #DIV/0! 0 0.0
0 0 0 #DIV/0! 0 0.0
0 0 0 #DIV/0! 0.0
0 0 0 #DIV/0! 0.0
0 0 0 0 0.0
0 0 0 0 0.0
0 0 #DIV/0! 0 0.0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 3 1.382488 0 0 0 0 0 0.0 0
 Batal Vaksin Dosis 2
Tahap 1 Tahap 2 Tahap 3 Tahap 4

SDM Kesehatan Lansia Pelayan Publik Masyarakat Rentan Masyarakat Umum

% # % # % # % # %

#DIV/0! 0 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 0 0 0 0 0 0
 Indeks Pemakaian Vaksin Berdasarkan Merek

Coronavac Vaksin Covid-19 BF

Astra Zeneca
(Single Dose Vial) (Multi Dose Vial)

Jmlh Vial Jmlh Jmlh Vial Jmlh Jmlh Vial Jmlh

IP IP
Terpakai Diimunisasi Terpakai Diimunisasi Terpakai Diimunisasi
#DIV/0! 4 43 10.8 43
#DIV/0! 3 23 7.7 23
#DIV/0! 2 15 7.5 15
#DIV/0! 2 15 7.5 15
#DIV/0! 4 39 9.8 39
#DIV/0! 5 51 10.2 56
#DIV/0! 4 32 8.0 32
#DIV/0! 4 38 9.5 38
#DIV/0! 2 15 7.5 15
#DIV/0! 6 46 7.7 46
#DIV/0! 3 25 8.3 25
#DIV/0! 6 60 10.0 60
#DIV/0! 10 100 10.0 100
#DIV/0! 4 35 8.8 35
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0
0 542 #DIV/0! 59 542 9.2 0 542
n Merek

a Zeneca Lainnya

Jmlh Vial Jmlh

IP IP
Terpakai Diimunisasi
#DIV/0! 43 #DIV/0!
#DIV/0! 23 #DIV/0!
#DIV/0! 15 #DIV/0!
#DIV/0! 15 #DIV/0!
#DIV/0! 39 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! 32 #DIV/0!
#DIV/0! 38 #DIV/0!
#DIV/0! 15 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 542 #DIV/0!
Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos
Kabupaten/Kota
Provinsi
Hari, Tanggal

No No. Tiket NIK

262

1 P-X4JWQFXI 3205331607850000

2 P-X7Z07MP5 3205330607750007

3 S-E6802F90 3205053112440001

4 P-X8JJLON6 3205330911930004

5 P-XARRIEDU 3205050506820006

6 Q-0002Z41L 3205330808800006

7 S-68DE77FE 3205330706930003
8 P-XCLMQPUK 3207101808000002

9 P-XCXTHPDG 3205330204750006

10 P-XDITCGDD 3205055509820002

11 P-XDVACB0F 3205331701970002

12 P-XE5XLONJ 3205336006970004

13 P-XF19HREN 3205336601800001

14 P-XE04941H 3205330507650001

15 P-XEFVKYEK 3205331610980001

16 S-F1484BAC 3205334107810081

17 P-XFNHNQIC 3205330508730005

18 P-XGCIP4G8 3205330606950010

19 P-XHCA3CQ4 3205335207760007

20 P-XHN71CWV 3205334711890009

21 P-XL2QB4PG 320533150273003

22 S-0E216201 3205336907980001

23 P-XMKNIZOZ 3205336607790001

24 P-XN213R9A 3205264402850001
25 P-XOW5D15C 3205330807720001

26 P-XPFLVZUE 3205334610790001

27 P-XWLG51WZ 3205334103820001

28 W-A513138F8 3205331905640001

29 P-1QJCSZQK 3205334606020006

30 Q-000Z200F 3205330909790002

31 P-XX1PANLT 3205334507700002

32 P-XXHFSRJ6 3205332907940002

33 S-D24C8CE4 3205336210960001

34 S-DE1F8193 3205336211880001

35 P-XYYNTIRP 3205337006000001

36 S-7DEEA6A7 3205331604750002

37 P-FR64AOSC 3205330601910001

38 Q-000305JR 3205330806800002

39 P-Y0H60IL8 3205330903980005

40 P-Y1R3TKV4 3205335003810001

41 P-Y2LP5KSS 3205331007640007
 42 P-Y1HR8AST 3205330510770006

43 P-Y2I2FRMP 3205334707910003

44 P-Y2O8MEXY 3205334603890006

45 P-Y31ZZSOP 3205336403030001

46 Q-000305K8 3205332504790001

47 P-Y3NA8SHC 3205334204030008

48 Z-0000QKE2 3205331912590002

49 P-Y3HWWZJ6 3205335006690004

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur
18-30
31-45
46-59
≥ 60 tahun
Total
Pekerjaan:
 A
B
C
D
E
Total
: UPT PUSKESMAS SINDANGRATU
: GARUT
: JAWA BARAT
:KAMIS, 15 JULI 2021

Nama Penerima Vaksin Jenis Kelamin Pekerjaan*

Rukmandar L Masyarakat Umum

Jajang Mustofa L Masyarakat Umum

Sudjana L Lansia

Barnas Somantri L Masyarakat Umum

Edi Setiawan L Masyarakat Umum

Hendra L Masyarakat Umum

Diyana Mulyana L Masyarakat Umum

Indria Augie Kurnia Dewi L Masyarakat Umum

Teteng L Masyarakat Umum

Sofi Banjuwangi P Masyarakat Umum

Hamdani P Masyarakat Umum

Asti Rosmawati P Masyarakat Umum

Papat Patimah P Masyarakat Umum

Dadeng Hidayat L Masyarakat Umum

Kemal Ruhiyat L Masyarakat Umum

Pipit Indriani P Masyarakat Umum

Marwan P Masyarakat Umum

Yendi Yudiswan L Masyarakat Umum

Entin P Masyarakat Umum

Rohaeni P Masyarakat Umum

Ajat L Masyarakat Umum

Silvi Hizki Alawiah P Masyarakat Umum

Alit Yulianti P Masyarakat Rentan

Noneng P Masyarakat Rentan

Supian L Masyarakat Rentan

Aay Nurhasanah P Masyarakat Rentan

Ida laela P Masyarakat Rentan

Aep Saepuloh L Masyarakat Umum

Siti Rostika L Masyarakat Umum

Ahmad Ruhiat L Masyarakat Umum

Entin P Masyarakat umum

Djamaludin P Masyarakat Umum

Susilawati P Masyaraka Umum

Ai didah P Masyarakat Umum

Anita Sucita Dewi P Masyarakat Umum

Maman Karisman L Guru

Munawar L Perangkat Desa

Awan Sustika L Pelayan Publik

Ahmad dian Hermansyah L Masyarakat Umum

Siti Aminah P Masyarakat Umum

Amad L Masyarakat Umum

Iwan L Masyarakat Umum

Yuliani P Masyarakat Umum

Siti nurjanah P Masyarakat Umum

Dila Alfina Damayani P Masyarakat Umum

Husnul Hotimah L Perangkat Desa

Rosi Susilawati P Masyarakat Umum

Aa Supriatna L Lansia

Euis Hayati P Masyarakat Umum

***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS

17 BPJS PBI
20 BPJS Non PBI
10 Non Anggota
2
49 Total
Pekerjaan: Pemberian Dosis
0 Dosis 1
0 Dosis 2
0 Total
0
0
0
 FORMAT PENCATA
TINGKAT PUSK

Tanggal Lahir

Umur
Kelompok Umur
(18 sd ≥ 60 tahun)

16/07/1985 36 31-45

06/07/1987 34 31-45

31/12/1944 76 ≥60

09/11/1993 27 18-30

05/06/1982 39 31-45

05/09/1978 43 31-45

07/06/1993 28 18-30
18/08/2000 21 18-30

02/04/1978 43 31-45

15/11/1982 38 31-45

17/01/1997 24 18-30

20/06/1997 24 18-30

02/11/1977 43 31-45

02/12/1974 46 46-59

16/10/1998 23 18-30

01/07/1981 40 31-45

05/08/1973 48 46-59

06/06/1995 26 18-30

12/07/1976 45 31-45

07/11/1989 31 31-45

15/02/1973 48 46-59

01/01/1999 22 18-30

06/05/1979 42 31-45

04/02/1985 36 31-45
14/08/1971 50 46-59

20/10/1973 48 46-59

07/03/1982 39 31-45

10/05/1969 52 46-59

06/06/2002 19 18-30

10/09/1979 42 31-45

10/07/1970 51 46-59

29/07/1994 27 18-30

22/10/1996 25 18-30

22/11/1988 32 31-45

06/03/2000 21 18-30

16/04/1975 46 46-59

01/06/1996 25 18-30

08/06/1980 41 31-45

09/03/1998 23 18-30

15/10/1980 41 31-45

10/07/1964 57 46-59
05/10/1977 44 31-45

07/07/1991 30 18-30

06/03/1989 32 31-45

24/03/2003 18 18-30

25/04/1979 42 31-45

02/04/2003 18 18-30

19/12/1959 61 ≥60

10/06/1969 52 46-59

17
8
24

49
29
9
 FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVI
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Alamat

Kp. Puncak Limus Desa Sukamulya

Kp. Puncak Limus Desa Sukamulya

Kp. Puncak Limus Desa Sukamulya

Kp. Puncak Limus Desa Sukamulya

Kp. Puncak Limus Desa Sukamulya

Kp. Puncak Limus Desa Sukamulya

Kp. Puncak Limus Desa Sukamulya

Kp. Puncak Limus Desa Sukamulya

Kp. Puncak Limus Desa Sukamulya

Kp. Puncak Limus Desa Sukamulya

Kp. Puncak Limus Desa Sukamulya

Kp. Puncak Limus Desa Sukamulya

Kp. Puncak Limus Desa Sukamulya

Kp. Puncak Limus Desa Sukamulya

Kp. Puncak Limus Desa Sukamulya

Kp. Puncak Limus Desa Sukamulya

Kp. Puncak Limus Desa Sukamulya

Kp. Puncak Limus Desa Sukamulya

Kp. Puncak Limus Desa Sukamulya

Kp. Puncak Limus Desa Sukamulya

Kp. Puncak Limus Desa Sukamulya

Kp. Puncak Limus Desa Sukamulya

Kp. Puncak Limus Desa Sukamulya

Kp. Puncak Limus Desa Sukamulya

Kp. Puncak Limus Desa Sukamulya

Kp. Puncak Limus Desa Sukamulya

Kp. Candra Desa Sukamulya

Kp. Cihideung Desa Sukamulya

Kp. Cihideung Desa Sukamulya

Kp. Simpang Sawargi Desa Sukamulya

Kp. Cihideung Desa Sukamulya

Kp. Cihideung Desa Sukamulya

Kp. Cihideung Desa Sukamulya

Kp. Simpang Sawargi Desa Sukamulya

Kp. Cihideung Desa Sukamulya

Kp. Tipar

Kp. Candra Desa Sukamulya

Kp. Simpang Sawargi Desa Sukamulya

Kp. Simpang Sawargi Desa Sukamulya

Kp. Simpang Sawargi Desa Sukamulya

Kp. Tipar
Kp. Candra Desa Sukamulya

Kp. Puncak Limus Desa Sukamulya

Kp. Puncak Limus Desa Sukamulya

Kp. Puncak Limus Desa Sukamulya

Kp. Sawah Limus

Kp. Puncak Limus Desa Sukamulya

Kp. Cilembu

Kp. Munjul

Pekerjaan
A
B
C

D
E
Total
AKSANAAN VAKSINASI COVID-19
FASYANKES/POS VAKSINASI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)

No. Hp

BPJS PBI BPJS Non PBI

085351122922 Ya

085324162662

082319176861 Ya

085601055693 Ya

082319176861

08522353302

085724230893 Ya
085722375900 Ya

081220051276

082319176861

085215121311

081313983196 Ya

085321922675 Ya

081223726765

085220595900

085861037860 Ya

081223746303

081918984122

08232017439 Ya

082320171439

085223210743 Ya

08998960497

085220595900 Ya

081297721484 Ya
085280372931

085294455855 Ya

085321728641

081323671898 Ya

085211706325 Ya

085314078287 Ya

082320997647 Ya

082386363326

082320997646

082316908905

082215501671

082318343736 Ya

085721547363 Ya

0823211668406 Ya

089668085093

085314078287

082317227778
 082173175329 Ya

085321306320 Ya

085220915786

082316871407

085295912572

085711925016 Ya

082116794145 Ya

085352840639 Ya

n
0
0
0

0
0
0
a' pada kolom yang sesuai)

Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***

Non Anggota

7/15/2021 Covid-19 vaccine

Ya 7/15/2021 Covid-19 vaccine

7/15/2021 Covid-19 vaccine

7/15/2021 Covid-19 vaccine

Ya 7/15/2021 Covid-19 vaccine

Ya 7/15/2021 Covid-19 vaccine

7/15/2021 Covid-19 vaccine

 7/15/2021 Covid-19 vaccine

Ya 7/15/2021 Covid-19 vaccine

Ya 7/15/2021 Covid-19 vaccine

Ya 7/15/2021 Covid-19 vaccine

7/15/2021 Covid-19 vaccine

7/15/2021 Covid-19 vaccine

Ya 7/15/2021 Covid-19 vaccine

Ya 7/15/2021 Covid-19 vaccine

7/15/2021 Covid-19 vaccine

Ya 7/15/2021 Covid-19 vaccine

Ya 7/15/2021 Covid-19 vaccine

7/15/2021

Ya 7/15/2021

7/15/2021 Covid-19 vaccine

Ya 7/15/2021

7/15/2021 Covid-19 vaccine

7/15/2021 Covid-19 vaccine

Ya 7/15/2021

7/15/2021

Ya 7/15/2021 Covid-19 vaccine

7/15/2021

7/15/2021 Covid-19 vaccine

7/15/2021 Covid-19 vaccine

7/15/2021

Ya 7/15/2021 Covid-19 vaccine

Ya 7/15/2021

Ya 7/15/2021 Covid-19 vaccine

Ya 7/15/2021 Covid-19 vaccine

7/15/2021 Covid-19 vaccine

7/15/2021 Covid-19 vaccine

7/15/2021 Covid-19 vaccine

Ya 7/15/2021 Covid-19 vaccine

Ya 7/15/2021 Covid-19 vaccine

Ya 7/15/2021 Covid-19 vaccine

 7/15/2021 Covid-19 vaccine

7/15/2021

Ya 7/15/2021 Covid-19 vaccine

Ya 7/15/2021 Covid-19 vaccine

Ya 7/15/2021 Covid-19 vaccine

7/15/2021 Covid-19 vaccine

7/15/2021 Covid-19 vaccine

7/15/2021
 Dosis I

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi

7/15/2021 24201221 16231208319776

7/15/2021 24201221 16231208319776

7/15/2021 24201221 16231208319776

7/15/2021 24201221 16231208319776

7/15/2021 24201221 16231208319776

7/15/2021 24201221 16231208319776

7/15/2021 24201221 16231208319776

7/15/2021 24201221 16231208319776

7/15/2021 24003421 16188813151354

7/15/2021 24003421 16188813151354

7/15/2021 24003421 16188813151354

7/15/2021 24003421 16188813151354

7/15/2021 24003421 16188813151354

7/15/2021 24003421 16188813151354

7/15/2021 24003421 16188813151354

7/15/2021 24003421 16188813151354

7/15/2021 24003421 1618813151354

7/15/2021 24003421 1618813151354

7/15/2021 24003421 16188813155566

7/15/2021 24003421 16188813155566

7/15/2021 24003421 16188813155566

7/15/2021 24003421 16188813155566

7/15/2021 24003421 16188813155566

7/15/2021 24003421 16188813155566

7/15/2021 24003421 16188813155566

7/15/2021 24003421 16188815118202

7/15/2021 24003421 16188815118202

7/15/2021 24003421 16188815118202

7/15/2021 24003421 16188815118202

 Dosis 2

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi

7/15/2021 24201221 16231208319776

7/15/2021 24201221 16231208319776

7/15/2021 24003421 1618881315566

7/15/2021 24003421 1618881315566

7/15/2021 24003421 16188813155566

7/15/2021 24003421 16188815118202

7/15/2021 24003421 16188815118202

7/15/2021 24003421 16188815118202

7/15/2021 24003421 1618815118202

 Keterangan
(Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)

PULANG SEHAT

PULANG SEHAT

TUNDA

PULANG SEHAT

PULANG SEHAT

PULANG SEHAT

PULANG SEHAT
PULANG SEHAT

PULANG SEHAT

PULANG SEHAT

PULANG SEHAT

PULANG SEHAT

PULANG SEHAT

PULANG SEHAT

PULANG SEHAT

PULANG SEHAT

PULANG SEHAT

PULANG SEHAT

TUNDA

TUNDA

PULANG SEHAT

TUNDA

PULANG SEHAT

PULANG SEHAT
TUNDA

TUNDA

PULANG SEHAT

TUNDA

PULANG SEHAT

PULANG SEHAT

TUNDA

PULANG SEHAT

TUNDA

PULANG SEHAT

PULANG SEHAT

PULANG SEHAT

PULANG SEHAT

PULANG SEHAT

PULANG SEHAT

PULANG SEHAT

PULANG SEHAT
PULANG SEHAT

TUNDA

PULANG SEHAT

PULANG SEHAT

PULANG SEHAT

PULANG SEHAT

PULANG SEHAT

TUNDA