Jumlah Total Pertemuan Per 8

No. Tim Program Kerja Bidang Tugas Anggota Maret 2019

1 Sasaran Keselamatan Pasien (SKPKeperawatan 10
2 Akses ke Rumah Sakit dan KontinMedis 13 2X
3 Hak Pasien dan Keluarga (HPK) Keperawatan 13 3X
4 Assesmen Pasien (AP) Medis 16 6X
5 Pelayanan dan Asuhan Pasien (PMedis 12 5X
6 Pelayanan Anestesi dan Bedah ( Medis 11 4X
7 Pelayanan Kefarmasian dan Pen Manajemen 11 3X
8 Manajemen Komunikasi dan Eduk Keperawatan 11
9 Peningkatan Mutu dan KeselamaManajemen 10 5X
10 Pencegahan dan Pengendalian InfKeperawatan 16 5x
11 Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS) Manajemen 15 7x
12 Manajemen Fasiilitas dan Kesel Manajemen 15 4x
13 Kompetensi dan Kewenangan Staf Manajemen 13 6X
14 Manajemen Informasi dan Reka Keperawatan 10
15 Program Nasional (PROGNAS) Medis 20
16 Integrasi Pendidikan Kesehatan Medis 13 3X
Total 209

Manajemen 64
Medis 85
Keperawatan 60

No. Tim Program Kerja Bidang Tugas Jumlah Anggota

1 Sasaran Keselamatan Pasien (SKPKeperawatan

2 Akses ke Rumah Sakit dan KontinMedis
3 Hak Pasien dan Keluarga (HPK) Keperawatan
4 Assesmen Pasien (AP) Medis
5 Pelayanan dan Asuhan Pasien (PMedis
6 Pelayanan Anestesi dan Bedah ( Medis
7 Pelayanan Kefarmasian dan Pen Manajemen
8 Manajemen Komunikasi dan Eduk Keperawatan
9 Peningkatan Mutu dan KeselamaManajemen
10 Pencegahan dan Pengendalian InfKeperawatan
11 Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS) Manajemen
12 Manajemen Fasiilitas dan Kesel Manajemen
13 Kompetensi dan Kewenangan Staf Manajemen
14 Manajemen Informasi dan Reka Keperawatan
15 Program Nasional (PROGNAS) Medis
16 Integrasi Pendidikan Kesehatan Medis
Total 0
 Jumlah Regulasi Progress Regulasi
Standar EP Yang Ada 3/8/2019 Level Pro 3/15/2019 Level Progress
10 36 #DIV/0! #DIV/0!
23 100 23 0% 0%
27 100 21 17 81% 0%
33 163 69 55 80% 0%
21 81 26 23 88% 0%
20 71 #DIV/0! #DIV/0!
21 80 21 17 81% 0%
13 49 #DIV/0! #DIV/0!
19 80 17 14 82% 0%
28 107 21 12 57% 0%
28 127 43 23 53% 0%
24 105 21 19 90% 0%
26 96 20 10 50% 0%
21 77 #DIV/0! #DIV/0!
12 58 #DIV/0! #DIV/0!
6 23 6 5 83% 0%
332 1353 #DIV/0! #DIV/0!

Jumlah SPO Yang Progress SPO

Standar EP
Ada 3/8/2019 Level Pro 3/15/2019 Level Progress
10 36 #DIV/0! #DIV/0!
23 100 #DIV/0! #DIV/0!
27 100 21 13 62% 0%
39 163 92 #DIV/0! #DIV/0!
21 81 #DIV/0! #DIV/0!
20 71 #DIV/0! #DIV/0!
21 80 #DIV/0! #DIV/0!
13 49 #DIV/0! #DIV/0!
19 80 #DIV/0! #DIV/0!
28 107 #DIV/0! #DIV/0!
28 127 #DIV/0! #DIV/0!
24 105 #DIV/0! #DIV/0!
26 96 #DIV/0! #DIV/0!
21 77 #DIV/0! #DIV/0!
12 58 #DIV/0! #DIV/0!
6 23 #DIV/0! #DIV/0!
338 1353 #DIV/0! #DIV/0!
Progress Regulasi
3/21/2019 Level Progress 3/28/2019 Level Progress
#DIV/0! #DIV/0!
0% 0%
0% 0%
0% 0%
0% 0%
#DIV/0! #DIV/0!
0% 0%
#DIV/0! #DIV/0!
0% 0%
0% 0%
0% 0%
0% 0%
0% 0%
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
0% 0%
#DIV/0! #DIV/0!

Progress SPO
3/21/2019 Level Progress 3/28/2019 Level Progress
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
0% 0%
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
 STANDAR MATERI

AP Asesmen Pasien

Regulasi tentang isi, jumlah dan jenis asesmen awal medis dan
keperawatan sesuai d) sampai dengan n) di maksud dan tujuan, sesuai
MIRM 13.1, termasuk:

1) harus selesai dalam waktu 24 jam sesuai AP 1.1 EP 4

AP 1
2) pelaksanaan pasien rawat jalan dengan penyakit akut /non
kronis, asesmen awal diperbaharui setelah 1 (satu) bulan

pelaksanaan pasien rawat jalan dengan penyakit kronis, asesmen awal

diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan.

Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian asesmen awal pasien

AP 1.2 rawat jalan.

Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian asesmen awal pasien

AP1.3 gawat darurat.

AP 1.4 Regulasi tentang kriteria risiko nutrisional

Regulasi tentang kriteria asesmen kebutuhan fungsional dan risiko

AP 1.4.1 jatuh.

Regulasi tentang skrining nyeri, termasuk asesmen nyeri sesuai dengan

AP 1.5
AP 1.5 EP 2.

AP 1.6 Regulasi tentang asesmen tambahan sesuai populasi.

Regulasi tentang asesmen ulang oleh DPJP, PPJA dan profesional

AP 2 pemberi asuhan (PPA) lainnya untuk evaluasi respons pasien terhadap
asuhan yang diberikan sebagai tindak lanjut.

Regulasi tentang pengaturan urutan penyimpanan lembar RM sesuai

AP 2.1 MIRM 13 EP 5.

Regulasi tentang PPA yang kompeten dan berwenang melakukan

AP 3 asesmen awal, asesmen ulang dan asesmen gawat darurat sesuai EP 3
dalam bentuk SPK dan RKK.
 1. Pedoman pengorganisasian unit laboratorium sesuai
dengan TKRS 9 EP 1, ok
AP 5
2. Pedoman pelayanan unit laboratorium secara terintegrasi,
termasuk EP 4 dan EP 5, sesuai dengan TKRS 10 EP 1

Regulasi tentang penetapan seorang (atau lebih) tenaga profesional yang

AP 5.1 kompeten dan berwenang untuk memimpin pelayanan laboratorium
terintegrasi disertai uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang.

Program tentang manajemen risiko di laboratorium sesuai dengan MFK

AP 5.3
2, MFK 4, MFK 5 dan PKPO 3.1.

Regulasi tentang penetapan hasil laboratorium yang kritis termasuk

AP 5.3.2 pelaporan dan tindak lanjutnya, yang disusun secara kolaboratif.

Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan

AP 5.4 laboratorium, termasuk waktupenyelesai-an pemeriksaan cito sesuai
dengan EP 3 dan pelaksanaan evaluasinya sesuai dengan EP 2.

Program tentang pengelolaan peralatan laboratorium( lihat MFK 8 ),

AP 5.5 termasuk alat yang tersedia melalui kontrak.

Regulasi tentang pengelolaan logistik laboratorium, reagensia essensial

AP 5.6 termasuk bila terjadi kekosongan.

Regulasi tentang spesimen meliputi:

1) Pengambilan

2) Pengumpulan

AP 5.7 3) Identifikasi

4) Pengerjaan

5) Pengiriman

6) Pembuangan.
AP 5.8 Regulasi tentang penetapan dan evaluasi rentang nilai normal.

Program mutu laboratorium klinik,termasuk AP 5.9.1 sesuai dengan

AP 5.9 TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2.

Regulasi tentang penyediaan dan pelayanan darah, termasuk bank darah

AP 5.11 RS.

Regulasi tentang penetapan penanggung jawab pelayanan darah dan

AP 5.11.1
transfusi yang kompeten dan berwenang.

Regulasi tentang program kendali mutu sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan

AP 5.11.2 PMKP 6 EP 2.

Pedoman pengorganisasian radiologi termasuk penetapan Kepala unit

beserta uraian jabatannya (AP 6.1), pola ketenagaan (AP 6.2)

Pedoman pelayanan, termasuk:

AP 6
· persetujuan sebelum prosedur dilakukan (AP 6.3.1)

· kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan radiologi (AP 6.4)

Regulasi tentang penetapan seorang (atau lebih) tenaga profesional yang

AP 6.1 kompeten dan berwenang untuk memimpin pelayanan RIR disertai
uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang.

Penetapan pola ketenagaan dalam Pedoman pengorganisasian unit

AP 6.2
radiologi (AP 6)

Program tentang manajemen risiko di RIR sesuai dengan MFK 2, MFK 4,

AP 6.3 MFK 5 dan PKPO 3.1

Regulasi tentang :

1) Proses identifikasi dosis maksimun radiasi untuk setiap RIR

sesuai EP 2

AP 6.3.1
AP 6.3.1 2) Penjelasan dari Radiolog sebelum dilakukan RIR

3) Persetujuan dari pasien atau keluarga sebelum dilakukan

pemeriksaan RIR

Risiko radiasi diidentifikasi sesuai EP 4. (AP 6.3.1)

Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan RIR,

AP 6.4 termasuk waktu penyelesaian pemeriksaan cito sesuai dengan EP 3 dan
pelaksanaan evaluasinya sesuai dengan EP 2
Program tentang pengelolaan peralatan Radiodiagnostik, Imajing Dan
Radiologi Intervensional ( lihat MFK 8 ), termasuk alat yang tersedia
melalui kontrak.

Program unit radiologi, meliputi:

AP 6.5
· Pengelolaan peralatan radiologi a s/d h

· Upaya peningkatan mutu (AP 6.7)

Regulasi tentang film x-ray dan bahan lain yang diperlukan.

AP 6.6
Pengelolaan logistik radiologi dalam Pedoman pelayanan farmasi (PKPO
2.1 dan 2.1.1)

Program mutu unit radiologi dalam Program unit radiologi (AP 6.5)
AP 6.7
Program mutu RIR, sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2.

AP 6.8 Sertifikasi radiologi rujukan

PAP Pelayanan dan Asuhan Pasien

Regulasi tentang pelayanan yang seragam dengan memuat butir a) sd e)

di maksud dan tujuan.
PAP 1
PAP 1
PPK (bersama SMF) untuk semua diagnosis atau kondisi yang ada di RS.
Perawat buat asuhan keperawatan

Regulasi tentang pelayanan dan asuhan terintegrasi, termasuk tentang :

· pengintegrasian pelayanan oleh MPP/ CaseManager

· integrasi asuhan pasien sesuai butir-butir di maksud-tujuan

· asesmen dengan metode IAR

PAP 2
· EP 2 dan 3, serta PAP 2.1 EP 3, 4, 5

komunikasi antar PPA dan pendokumentasiannya sesuai uraian di EP 4.

(PAP 2)

Panduan case manager/ MPP a s/d h

Panduan DPJP (ARK 3.2)

Regulasi tentang rencana asuhan oleh PPA dengan metode IAR,

PAP 2.1 termasuk tentang EP 2, 3, 4 dan 5.

Regulasi tentang tata cara pemberian instruksi termasuk tentang EP 3

PAP 2.2
dan 4.

Regulasi tentang tindakan klinis dan tindakan diagnostik serta

PAP 2.3 lokasi/form pencatatannya di rekam medis, termasuk tentang EP 2, 3
dan 4.
Regulasi tentang proses identifikasi pasien risiko tinggi dan pelayanan
risiko tinggi sesuai dengan populasi pasiennya, disertai penetapan risiko
PAP 3
tambahan yang mungkin berpengaruh pada pasien risiko tinggi dan
pelayanan risiko tinggi, termasuk EP 2 dan EP 4.

PAP 3.1 Regulasi untuk pelaksanaan early warning system (EWS).

PAP 3.2 Regulasi tentang pelayanan resusitasi.

 Regulasi tentang pelayanan darah dan produk darah meliputi butir a)
PAP 3.3 sampai dengan f) pada maksud dan tujuan. (lihat juga AP 5.11, 5.11.1,
5.11.2)

Regulasi tentang asuhan pasien dengan alat bantu hidup dasar atau
PAP 3.4 pasien koma.

Regulasi tentang asuhan pasien penyakit menular dan immuno-

PAP 3.5 suppressed.

PAP 3.6 Regulasi tentang asuhan pasien dialisis termasuk EP 3.

Regulasi tentang pelayanan penggunaan alat penghalang (restraint),

PAP 3.7 termasuk tentang informed consentnya dan EP 3.
Regulasi tentang pelayanan khusus terhadap pasien yang lemah, lanjut
usia, anak, dan yang dengan ketergantungan bantuan, serta populasi
PAP 3.8
yang berisiko disiksa dan risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan
risiko bunuh diri.

Regulasi pelayanan khusus terhadap:

PAP 3.9 1) pasien yang mendapat kemoterapi

2)pelayanan lain yang berisiko tinggi.

Pedoman pelayanan gizi, termasuk upaya mengurangi risiko infeksi (PPI

PAP 4 7.6) Regulasi tentang pelayanan gizi, termasuk tentang EP 2, 3, 4, 5 dan
6 (bila diizinkan).

Regulasi tentang asuhan dan terapi gizi terintegrasi, termasuk EP 2, 3, 4.

PAP 5
(Lihat PAP 2)

Regulasi tentang pelayanan pasien untuk mengatasi nyeri, termasuk EP

2, 3, 4, 5.
PAP 6
Pedoman Manajemen Nyeri, meliputi skrining dan asesmen nyeri serta
evaluasinya (AP 1.5), hak pasien (HPK 2.5), dan edukasi nyeri (MKE 10)

Regulasi tentang asesmen awal dan ulang pasien terminal meliputi butir
a) sampai dengan i) pada maksud dan tujuan, termasuk butir a) s/d f) di
PAP 7.1.
PAP 7
Panduan pasien terminal, termasuk hak pasien dan edukasi keluarga
(HPK 2.6), termasuk DNR (HPK 2.4)
 Regulasi tentang pelayanan pasien dalam tahap terminal, meliputi EP 2,
PAP 7.1 3, 4, 5, 6.

Pelayanan Anestesi dan Bedah

Regulasi tentang pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam.

PAB 1
Pedoman pelayanan anestesi dan sedasi (PAB 3,5,5.1,6,6.1)

Regulasi tentang:

1) Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam yang seragam

dan terintegrasi diseluruh tempat pelayanan di rumah sakit
PAB 2
2) Penetapan penanggung jawab pelayanan anestesi, sedasi moderat
dan dalam disertai uraiang tugas, tanggung jawab dan wewenang serta
rencana kegiatan.

Regulasi tentang penetapan pengukuran mutu dan pelaporan insiden

keselamatan pasien dalam pelayanan anestesi, sedasi moderat dan
dalam, sesuai TKRS 11 EP 1.
PAB 2.1
Program mutu unit kamar operasi, pelaksanaan asesmen pra anestesi,
pra sedasi, monitoring status fisiologis, dan pemulihan

Regulasi tentang pelayanan sedasi yang seragam di semua tempat di RS

PAB 3
termasuk untuk PAB 3.2 EP 1 s/d 3.

PAB 3.1 Regulasi berupa SPK dan RKK staf anestesi yang melakukan sedasi.

Regulasi tentang pelayanan anestesi harus direncanakan dan

didokumentasikan meliputi:

PAB 5 1) Teknik anestesi

2)Obat anestesi, dosis dan rute.

 Regulasi tentang kewajiban dokter anestesi memberikan edukasi dan
PAB 5.1 mendokumentasikannya.

PAB 6 Regulasi tentang monitoring selama anestesi dan operasi.

PAB 6.1 Regulasi tentang pemindahan pasien dari ruang pemulihan.

Regulasi tentang pelayanan bedah di RS yang meliputi asesmen pra

bedah dengan metode IAR, termasuk untuk EP 2 dan 3.

Pedoman pelayanan bedah, meliputi:

· Rencana asuhan berdasarkan hasil asesmen (PAB 7)

PAB 7
· Kewajiban membuat laporan operasi (PAB 7.2)

· Pembuatan rencana asuhan pasca operasi (PAB 7.3)

· Penggunaan implan (PAB 7.4)

Regulasi tentang laporan operasi yang memuat sekurang-kurangnya a)

PAB 7.2 s/d h) termasuk EP 3

Regulasi tentang rencana asuhan pasca operasi yang meliputi:

1) Rencana asuhan pasca bedah oleh dokter penanggung jawab

pelayanan (DPJP). Bila didelegasikan harus dilakukan verifikasi
PAB 7.3
2) Rencana asuhan oleh perawat

3) Rencana asuhan oleh PPA lainnya sesuai kebutuhan.

Regulasi tentang penggunaan implan bedah berupa hal hal yang

PAB 7.4 meliputi a) s/d h) pada maksud dan tujuan, termasuk bila dilakukan
penarikan kembali.
 Regulasi tentang penetapan jenis pelayanan bedah yang dapat
dilaksanakan.
PAB 8
Kemampuan pelayanan operasi (TKRS 3.1)

Regulasi tentang penetapan pengukuran mutu dan pelaporan insiden

keselamatan pasien dalam pelayanan bedah, sesuai TKRS 11 EP 1
PAB 8.1
Program mutu pelayanan bedah: asesmen, site marking, surgical safety
check list, diskrepansi diagnosis pra dan pasca bedah

Akases ke Rumah sakit dan Kontinuitas pelayanan

Pedoman pelayanan dan asuhan pasien RS

1. Skrinning pasien di luar dan dalam RS, termasuk ARK

1.2
2. Hak pasien dalam pelayanan dan asuhan (HPK 2.1, HPK
2.2, HPK 4, termasuk kewajibannya (HPK 1), nilai dan
keyakinan (HPK 1.2), hak privasi (HPK 1.2), kewajiban simpan
rahasia (HPK 1.3)

3. General consent for treatment (HPK 5)

4. Penundaan dan kelambatan pelayanan (ARK 1.3)

5. Kontinuitas pelayanan (ARK 3.1), termasuk rujukan

(ARK 4.1 EP 2 dan MKE 12)

6. Alur pasien (ARK 2.2)

7. Pengaturan pelayanan DPJP: konsul, rawat bersama dan

alih rawat
ARK 1
8. Second opinion (HPK 2)

9. Pengaturan pelayanan keperawatan 24 jam, termasuk

perawat operan (hand over MKE 5 EP 6 dan SKP 2.2)
 10. Transfer pasien intrahospital (ARK 1.1 dan ARK 3.3)

11. Pemulangan pasien (termasuk kriteria pemulangan

yang kompleks ARK 4)

12. Pasien yang pulang sementara (cuti) (ARK 4)

13. Kriteria pasien rawat jalan yang kompleks, untuk dibuat

Profil Ringkas Medis Rawat Jalan ARK 4.3 dan MKE 5

14. Pengelolaan AMA (Penolakan Asuhan Medis) (ARK 4.4

dan HPK 2.3)

15. Pengelolaan pasien yang melarikan diri (ARK 4.4.1)

ARK 1.1 Pedoman pelayanan IGD (TKRS 10), tentang triage berbasis bukti

Pedoman pelayanan rawat inap (TKRS 10), termasuk kemampuan

pelayanan rawat inap (TKRS 3.1) dan

ARK 1.2 1. Skrinning pasien rawat inap

2. Pemulangan pasien rawat inap (ARK 3)

Pedoman pelayanan RM à pendaftaran pasien rawat jalan, rawat inap

ARK 2
dan IGD

ARK 2.3 Pedoman pelayan ICU (TKRS 10) à kriteria masuk dan keluar ICU

ARK 5 Panduan rujukan

ARK 6 Transportasi pasien

Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat

PKPO 1 Pedoman Pengorganisasian dan Pedoman Pelayanan Farmasi

Pembentukan Tim Farmasi dan Terapi, beserta Pedoman Kerja dan

PKPO 2 Program

Pedoman Pelayanan Farmasi, meliputi:

· Pengadaan, termasuk PKPO 2.1.1, termasuk reagensia (AP

5.6)

· Penyimpanan (PKPO 3)

· Penyimpanan elektrolit konsentrat (PKPO 3.2)

· Penyimpanan khusus seuai a s/d e

· Pengelolaan obat emergensi (PKPO 3.4)

PKPO 2.1
· Penarikan kembali (PKPO 3.5)

· Penyiapan penyerahan obat (PKPO 5) yang seragam (PKPO

5.1)

· Verifikasi sebelum penyerahan obat

· Pemberian obat dan pengobatan oleh pasien

· Pemantauan terapi obat

· Upaya keselamatan

PKPO 3.1 Pedoman pengelolaan B3 (MFK 5)

PKPO 4 Panduan resep, meliputi syarat resep lengkap

Staf medis yang kompeten dan berwenang, termasuk pembatasannya

PKPO 6 (SPK dan RKK) (KKS 10)

Hak Pasien dan Keluarga

HPK 3 Pedoman pengelolaan pengaduan pasien dan keluarga

Panduan persetujuan tindakan kedokteran, termasuk HPK 5.2, HPK 5.3

HPK 5.1 dan MKE 9

Pedoman penyelenggaraan penelitian dengan pasien sebagai subyek,

HPK 6 termasuk HPK 6.1, HPK 6.2, HPK 6.4 serta HPK 7

HPK 8 Pedoman donasi organ, termasuk HPK 8.1 dan HPK 8.2

Sasaran Keselamatan Pasien

SKP 1 Panduan identifikasi pasien

Pedoman komunikasi efektif (MKE 1), tentang teknik komunikasi antar

SKP 2 staf klinis termasuk PPA

SKP 2.1 Penetapan nilai kritis (AP 5.3.2)

Panduan pengelolaan obat yang perlu diwaspadai, termasuk upaya

SKP 3 mencegah kekurang hati-hatian dalam pengelolaan elektrolit konsentrat
(SKP 3.1)

SKP 4 Panduan penandaan lokasi operasi

Pedoman pelayanan unit kamar operasi (TKRS 10), tentang pelaksanaan

SKP 4.1 surgical safety check list

SKP 5 Pedoman PPI, tentang teknik cuci tangan (PPI 9)

 Panduan upaya mengurangi risiko cedera akibat pasien jatuh, meliputi
SKP 6 asesmen dan monitoringnya (AP 1.4.1)

Manajemen Komunikasi dan Edukasi

Pedoman komunikasi efektif, meliputi:

· komunikasi dengan masyarakat

· komunikasi dengan pasien dan keluarga

MKE 1 · komunikasi antar pemberi asuhan (SKP 2), termasuk MKE 5

· informasi yang harus disampaikan secara akurat dan tepat

waktu ke seluruh rumah sakit (MKE 4)

· Penetapan pertemuan di setiap dan antartingkat RS (EP 1)

· Komunikasi efektif antar PPA (MKE 1)

Ketetapan tentang informasi yang harus disampaikan secara akurat dan

MKE 4 tepat waktu ke seluruh rumah sakit, dalam Pedoman komunikasi efektif
(MKE 1)

Tata cara berkomunikasi dalam Pedoman komunikasi efektif antara

MKE 5
pemberi asuhan (MKE 1)

MKE 6 Pembentukan Komite PKRS, termasuk pedoman kerja dan program

Manajemen Informasi dan Rekam Medis

MIRM 1 Pedoman pengorganisasian dan pedoman kerja Unit SIM RS

Pengelolaan data dan informasi dalam Pedoman pengelolaan data dan

informasi, termasuk:

MIRM 1.1
 · sistem manajemen data program PMKP yang terintegrasi
(PMKP 2.1)
MIRM 1.1
· sistem manajemen data terintegrasi antara data surveilans
dan data indikator mutu (PPI 10)

· manajemen data yang meliputi butir a) sampai dengan c)

(PMKP 7)

1. Pedoman Pengorganisasian

2. Pedoman Pelayanan Rekam Medis (TKRS 10), meliputi:

· nakes yang punya akses ke berkas rekam medis (MIRM

MIRM 8 9), termasuk upaya mencegah akses bagi yang tidak berhak
(MIRM 11)

· Manajemen data yang meliputi butir a) sampai dengan

c)

3. Program unit rekam medis

Penetapan tenaga kesehatan yang memiliki hak akses ke rekam medis

MIRM 9 dalam Pedoman Rekam Medis Rumah Sakit (MKE 13.1)

Penetapan tentang jangka waktu penyimpanan berkas rekam medis

MIRM 10 pasien dalam Pedoman Rekam Medis Rumah Sakit (MKE 13.1)

Penetapan mencegah akses penggunaan rekam medis bentuk kertas dan

MIRM 11 atau elektronik tanpa izin dalam Pedoman Pelayanan Rekam Medis
(MIRM 8)

Standar kode diagnosis, kode tindakan, definisi, simbol dan singkatan

MIRM 12 dalam Pedoman Rekam Medis (MIRM 13.1)

setiap pasien memiliki rekam medis dengan satu nomor rekam medis
MIRM 13 sesuai dengan sistem penomoran unit dalam Pedoman Rekam Medis
(MIRM 13.1)

Penetapan isi spesifik dari berkas rekam medis pasien dalam Pedoman
Rekam Medis Rumah Sakit

Pedoman Rekam Medis Rumah Sakit meliputi:

 · setiap pasien memiliki satu nomor rekam medis (MIRM 13)

· tenaga kesehatan yang memiliki hak akses ke rekam medis

(MIRM 9)

· individu yang berwenang mengisi rekam medis dan

memahami cara melakukan koreksi (MIRM 13.2)

· standar kode diagnosis, kode tindakan, definisi, simbol dan

singkatan (MIRM 12)

· pengaturan privasi dan kerahasiaan informasi terkait data

pasien dan hak akses pasien terhadap isi rekam medis (MIRM 14)

· isi spesifik rekam medis (AP 1, MIRM 13.1), termasuk

asesmen awal tentang:

o risiko nutrisional (AP 1.4)

o status fungsional termasuk risiko jatuh (AP 1.4.1)

MIRM 13.1 o skrining dan asesmen nyeri (AP 1.5)

· kerangka waktu penyelesaian rawat jalan (AP 1.2)

· kerangka waktu penyelesaian gawat darurat (AP 1.3)

· asesmen tambahan (AP 1.6)

· asesmen ulang (AP 2)

· pencatatan rencana asuhan (PAP 2.1 EP 2-5)

· pencatatan tindakan klinis dan tindakan diagnostik (PAP 2.3)

 · ringkasan pulang (ARK 4.2.1 EP 1 dan MIRM 15)

· pengaturan urutan penyimpanan lembar-lembar RM (AP 2.1)

· jangka waktu penyimpanan (MIRM 10)

· rekam medis pasien gawat darurat memuat waktu kedatangan

dan keluar pasien, ringkasan kondisi pasien saat keluar dari gawat
darurat, dan instruksi tindak lanjut asuhan (MIRM 13.1.1)
Rekam medis pasien gawat darurat memuat waktu kedatangan dan
MIRM 13.1.1 keluar pasien, ringkasan kondisi pasien saat keluar dari gawat darurat,
dan instruksi tindak lanjut asuhan
Penetapan individu yang berwenang mengisi rekam medis dan
MIRM 13.2 memahami cara melakukan koreksi dalam Pedoman Rekam Medis
(MIRM 13.1)

Pembentukan tim review rekam medis, termasuk pedoman kerja dan

MIRM 13.4 program untuk melaksanakan review rekam medis secara berkala

Pengaturan privasi dan kerahasiaan informasi terkait data pasien dan

MIRM 14 hak akses pasien terhadap isi rekam medis dalam Pedoman Rekam
Medis (MIRM 13.1)

Tata Kelola Rumah Sakit

Penetapan organisasi RS oleh pemilik atau representasi pemilik,

TKRS 1 termasuk organisasi governing body, komite medis dan keperawatan
(TKRS 8)
Dalam SOTK diuraikan uraian jabatan Direktur RS, termasuk uraian
TKRS 2 jabatan para Kepala Bidang/Divisi (TKRS 3), dan Kepala Unit Pelayanan
TKRS 3.1

TKRS 3.1 Penetapan jenis pelayanan RS

Penetapan pertemuan di setiap dan antartingkat RS (EP 1)

TKRS 3.2
Komunikasi efektif antar PPA (MKE 1)

TKRS 3.3 Pedoman manajemen SDM RS (KKS)

TKRS 4 Pedoman PMKP (PMKP 2), termasuk penetapan prioritas (PMKP 5)

TKRS 5 Penetapan peningkatan mutu prioritas (PMKP 5)

Panduan penyusunan kontrak, termasuk dengan staf medis, kontrak

TKRS 6 sterilisasi (PPI 7.2.1), termasuk monitoring mutu pelayanan

TKRS 6.2 Penetapan pelayanan oleh dokter praktik mandiri (TKRS 3.1)

TKRS 7 Panduan penapisan teknologi medis dan obat

Pedoman pengadaan alkes dan obat yang berisiko (PKPO 2.1 dan PKPO
TKRS 7.1 2.1.1

Pedoman pengorganisasian unit kerja. Setiap nama jabatan dilengkapi

dengan:

Uraian jabatan, meliputi: (KKS 2.3)

· Persyaratan jabatan: pendidikan, keterampilan, dan

pengetahuan

· Uraian tugas

· Tanggung jawab
TKRS 9
· Wewenang

Pola ketenagaan (KKS 2)

Orientasi

Tata hubungan kerja

 Rapat/koordinasi

Pedoman pelayanan unit kerja, termasuk pengaduan di unit kerja (HPK

TKRS 10 3)

Kriteria pemilihan indikator mutu RS (TKRS 4 EP 3), termasuk

TKRS 11 menetapkan peningkatan mutu prioritas (TKRS 5 dan PMKP 5)

Penetapan setiap KSM memilih 5 standar pelayanan kedokteran untuk di

TKRS 11.2
evaluasi

Pembentukan Komite Etik RS, termasuk Pedoman Kerja

TKRS 12
Pedoman Tata Kelola Etik RS, termasuk menetapkan kode etik pegawai
RS

TKRS 12.2 Pedoman pengelolaan pengaduan pasien dan keluarga (HPK 3)

TKRS 13.1 Panduan budaya keselamatan (PMKP 10)

Kompetensi dan Kewenangan Staf

Pedoman manajemen/pengelolaan SDM RS, meliputi:

1. Dasar penetapan pola ketenagaan pada unit kerja (KKS

2) dan evaluasi dan pemutakhiran terus menerus pola
ketenagaan (KKS 2.1)

2. Rekrutmen (KKS 3)

3. Seleksi (KKS 4 dan KKS 5)

KKS
4. Penempatan staf (KKS 2) dan evaluasi kinerja (KKS 4
dan KKS 5), serta pengaturan penempatan kembali (KKS 2.4)

5. Orientasi (KKS 7), termasuk tentang PPI (PPI 11)

 6. Proses kredensialing (KKS 9

7. Evaluasi kinerja PPA dan staf klinis (termasuk OPPE)

(KKS 11, 12, 13, 16)

Perencanaan kebutuhan staf rumah sakit berdasarkan Penetapan

KKS 1 standar jumlah SDM (KKS 2.2)

1. Penetapan pola ketenagaan dan kebutuhan jumlah staf

sebagai dasar untuk menyusun perencanaan staf, disertai evaluasi
dan pemutakhiran terus menerus (KKS 2.1)
KKS 2
2. Panduan mengatur penempatan dan penempatan kembali
staf KKS 2.4)

Penetapan evaluasi dan pemutakhiran terus menerus pola ketenagaan

KKS 2.1 (KKS 2)

Penetapan standar jumlah SDM pada Pedoman Pengorganisasian Unit

KKS 2.2 Kerja (TKRS 9) sesuai pola ketenagaan (KKS 2)

KKS 2.3 Persyaratan jabatan dan uraian jabatan (TKRS 9)

KKS 2.4 Pengaturan penempatan kembali sesuai KKS 2

Program pendidikan dan pelatihan (PMKP 3), termasuk pelatihan PPI

KKS 8 (PPI 11)

Program pendidikan dan pelatihan (KKS 8), pelatihan teknik resusitasi

KKS 8.1
(PAP 3.2)

Pedoman K3RS (MFK 3, PPI 7.5)

KKS 8.2
Panduan penanganan kekerasan di tempat kerja

KKS 10,14,17 SPK dan RKK

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

PMKP 1 Pembentukan Komite PMKP

PMKP 2 Pedoman PMKP (TKRS 4)

Penetapan sistem manajemen data program PMKP yang terintegrasi

PMKP 2.1 pada Pedoman manajemen data dan informasi (MIRM 1.1 dan PMKP 7),
termasuk integrasi dengan surveilans PPI (PPI 10)

PMKP 3 Program pelatihan RS (KKS 8)

Program peningkatan mutu RS (TKRS 1.3), menetapkan indikator mutu

PMKP 5 RS (TKRS 4 EP 3), termasuk menetapkan peningkatan mutu prioritas
(TKRS 5)

PMKP 5.1 Program evaluasi pelayanan kedokteran (PPK, alur klinis atau protokol)

Manajemen data yang meliputi butir a) sampai dengan c) dalam

PMKP 7 Pedoman manajemen data dan informasi (MIRM 1.1 dan PMKP 2.1),
termasuk analisis (PMKP 7.1), dan validasi (PMKP 8)

Pedoman upaya keselamatan RS, termasuk manajemen risiko (PMKP

12), meliputi:

· keselamatan pasien (TKRS 4, PMKP 2) dan pelaporannya

(PMKP 9, 9.2) termasuk jenis sentinel (PMKP 9.1) dan KNC, KTC
(PMKP 9.3)

PMKP 9 · keselamatan atas risiko infeksi (PPI 5, PPI 7, PPI 7.1) dan

· keselamatan lingkungan (MFK 2 dan 4)

· keselamatan atas risiko di laboratorium (AP 5.3)

PMKP 10 Panduan budaya keselamatan (TKRS 13.1)

Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

Pembentukan Komite PPI, meliputi Pedoman Kerja termasuk
pelaksanaan surveilans (PPI 6 a s/d g) dan Program (PPI 1.1, PPI 5 dan
PPI 1 MFK 3), kegiatan survelans (PPI 6) dan Pedoman Upaya Keselamatan
dengan menggunakan manajemen risiko (PPI 7 dan PPI 7.1), termasuk
tersedianya anggaran (TKRS 1.1 dan PPI 4)
 Penetapan yang meliputi a) angka infeksi yang akan diukur dalam
PPI 1.1 program PPI (PPI 1), dan b) sistem pelaporan dari IPCN dalam Pedoman
kerja Komite PPI (PPI 1)

PPI 2 Penetapan perawat IPCN

PPI 3 Penetapan IPCLN

Tersedia anggaran yang cukup untuk menunjang pelaksanaan program

PPI 4
PPI pada RKA (TKRS 1.1)

Program PPI a s/d g dan kesehatan kerja yang komprehensif (PPI 1 dan
PPI 5 MFK 3)

Regulasi tentang pelaksanaan surveilans meliputi butir a) sampai dengan

PPI 6 f),

Penetapan risiko infeksi pada prosedur dan proses asuhan invasif yang
PPI 7 berisiko infeksi serta strategi untuk menurunkan risiko infeksi pada
Pedoman Upaya Keselamatan (PPI 1)

Penetapan risiko infeksi pada proses kegiatan penunjang pelayanan (PPI

PPI 7.1 1)

Pedoman sterilisasi, termasuk penetapan batas kadaluarsa dari alkes

PPI 7.2 yang digunakan kembali/reuse (PPI 7.2.2)

PPI 7.2.1 Kerjasama sterilisasi dengan pihak luar rumah sakit (TKRS 6)

Penetapan batas kadaluarsa dari alkes yang digunakan kembali pada

PPI 7.2.2
Pedoman sterilisasi (PPI 7.2)

Pedoman pengorganisasian unit kerja pengelola londri (TKRS 9 dan KKS

PPI 7.3 2.3)

PPI 7.3.1 Pedoman manajemen linen

PPI 7.4 Pedoman pengelolaan limbah

Pedoman K3 RS (MFK 3), meliputi risiko tertusuk benda tajam (PPI 7.5),
PPI 7.5 risiko kesehatan kerja karena terpapar infeksi (PPI 5)
 Pedoman pelayanan gizi, termasuk upaya mengurangi risiko infeksi (PAP
PPI 7.6 4)

PPI 7.7 Pedoman pengendalian mekanis dan teknis, termasuk ICRA (MFK 4.1)

Pedoman PPI RS, termasuk

· penempatan pasien immunocompromised (PPI 8),

· transfer dan penempatan pasien infeksi airborne/ruang isolasi

PPI 8 8.1 8.3 9 (PPI 8.1)

· bila terjadi outbreak (PPI 8.3)

· teknik cuci tangan (PPI 9)

PPI 9.1 Pedoman penggunaan alat pelindung diri (APD)

Pedoman manajemen data dan informasi (PMKP 2.1, MIRM 1.1 dan
PPI 10 PMKP 7), termasuk integrasi dengan surveilans PPI (PPI 10)

PPI 11 Program pendidikan dan pelatihan (KKS 8), termasuk pelatihan PPI

Manajemen Fasilitas dan Keselamatan

Pedoman upaya keselamatan RS termasuk manajemen risiko (PMKP 9,

12 dan MFK 4)
MFK 2
Program manajemen risiko a s/d f dan sistem pelaporannya (MFK 10)

Pembentukan unit/komite K3RS, termasuk Pedoman Kerja K3RS dan

MFK 3 Program (terkait juga dengan PPI 1, PPI 5)

MFK 4.1 Panduan asesmen risiko prakonstruksi

 Pedoman pengelolaan B3 (PKPO 3.1), termasuk penyimpanan dan
MFK 5 pengolahan limbah (MFK 5.1)

MFK 6 Pedoman penanggulangan bencana

MFK 7 Pedoman penanggulangan kebakaran

MFK 7.2 Penetapan RS kawasan bebas rokok

Pedoman pemeliharaan peralatan medis, termasuk pemantauan dan

MFK 8 tindakan re-call, pelaporan insiden

MFK 9.1 Pedoman pengelolaan inventaris, termasuk laboratorium (AP 5.5)

Pedoman pengelolaan sistem utilitas, termasuk uji joba bila gagal (MFK
MFK 9.2 9.2.1)

MFK 9.3 Panduan pengelolaan air bersih

Sistem pelaporan data insiden/kejadian/ kecelakaan setiap program

MFK 10 manajemen risiko fasilitas

MFK 11 Program pelatihan

PEDOMAN UPAYA KESELAMATAN (PMKP 9) DAN MANAJEMEN RISIKO

(PMKP 12, MFK 3)

A. KESELAMATAN PASIEN

Pedoman PMKP (TKRS 4 dan PMKP 2)

B. KESELAMATAN ATAS RISIKO INFEKSI

 · keselamatan atas risiko infeksi (PMKP 9, PPI 5, PPI 7, PPI
7.1)

· manajemen risiko untuk menangani potensi risiko di

laboratorium (AP 5.3 dan AP 5.5)

· manajemen risiko untuk menangani potensi risiko di

penyediaan makanan (PAP 4)

· penetapan risiko infeksi pada prosedur dan proses

asuhan invasif (PPI 7)

· risiko tertusuk benda tajam (PPI 7.5)

C. KESELAMATAN LINGKUNGAN

· keselamatan lingkungan (PMKP 9, MFK 2 dan 4)

· sistem pelaporan data insiden/kejadian/ kecelakaan

setiap program manajemen risiko fasilitas (MFK 10)

D. KESELAMATAN KERJA

· regulasi kesehatan dan keselamatan staf (KKS 8.2)

· penanganan kekerasan di tempat kerja (KKS 8.2)

· risiko tertusuk benda tajam (PPI 7.5)

· risiko kesehatan kerja karena terpapar infeksi (PPI 5)

CHECK
√
Daftar SPO

Program Kerja :

No. Standar Pokja Nama SPO