FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN

SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022 01 Agustus 2022
Provinsi : Jawa Tengah Desa/Kelurahan : Ds. Sikayu
Kabupaten : Pemalang Posyandu : Posyandu Sumber Makmur
Puskesmas : Purwoharjo
Isilah kolom yang berwarna KUNING!

Tanggal Lahir
No. Nama Anak Umur (bulan) NIK

1 Khaira 26 Desember 2017 #VALUE! 3327126612170001'

2 Ardiansyah 7 Desember 2017 #VALUE! 3327120712170001'
3 Romi Tamir 25 Desember 2017 #VALUE! 3327121904080005'
4 Altamis Rafka 14 Agustus 2017 #VALUE! 3327121408170001'
5 M. Arsya 18 April 2018 51 332712180480001'
6 M. Danis 1 Agustus 2018 #VALUE! 3327120107180016'
7 Andin Afiya 24 Agustus 2018 #VALUE! 3326106408170001'
8 Sekar Asyma 9 Desember 2018 #VALUE! 3327124912180001'
9 Zea Almera 20 Januari 2018 #VALUE! 332712600180002'
10 Adara 09 April 2018 51 3327120904180002'
11 Tiara Almaira 07 November 2018 44 3327124711180002'
12 Wulan Lailatul 23 Oktober 2017 #VALUE! 3327126309170002'
13 Nindiasih 9 Juni 2019 #VALUE! 3327124906190001'
14 M. Rizam 5 Februari 2019 #VALUE! 3327120502190002'
15 Vina Nurkhasanah 15 Juni 2019 #VALUE! 3327126506190002'
16 Aditama 28 April 2019 39 3327122804190002'
17 Aviv Mahesa 19 Juni 2019 #VALUE! 3327121906190004'
18 Ruby Ismaya 30 April 2019 39 3327127004190004'
19 Sabila Putri 7 Januari 2019 #VALUE! 3327122301190008'
20 Azzam Athla 26 Juni 2019 #VALUE! 3327122607190003'
21 Anisa 21 Januari 2020 #VALUE! 332712610320002'
22 Azril Rafif 30 Juli 2019 #VALUE! 3327123007190003'
23 Farhan Azril 16 Mei 2019 #VALUE! 3327121605190001'
24 Siha Salma 02 April 2019 39 3327124204190003'
25 M. Ilham 18 Oktober 2019 #VALUE! 33271318210190002'
26 Nadifa Yasna 23 Juni 2019 #VALUE! 3327126306190003'
27 Kasadullah 5 Mei 2020 #VALUE! 3327120505200005'
28 Attaraska 18 Mei 2020 #VALUE! 3327121805200002'
29 Sultan Rafasya 16 April 2020 27 3327121604200004'
30 M. Yusuf Adisti 28 Oktober 2019 #VALUE! 3327122810190001'
31 Nesya Alina 25 Desember 2019 #VALUE! 3327126512190002'
32 Rafasyah 8 Desember 2017 #VALUE! 332712090420003'
33 Sekar Aulia 18 Maret 2020 #VALUE! 3327122903160006'
34 Anindiya Adi 14 Maret 2020 #VALUE! 3327122503200003'
35 Firza A 25 Maret 2020 #VALUE! 3327122503200003'
36 Reyhan Ardenta 13 Agustus 2020 #VALUE! 3327121708200002'
37 Radit Dzuhur 03 September 2020 22 3327120709200001'
38 Anasya Ananta 14 Juni 2020 #VALUE! 3327125407200004'
39 Arumi 16 Oktober 2020 #VALUE! 3327125610200029'
40 Genfaras Zayan 4 Juli 2020 #VALUE! 3327120407200003'
41 Danilla Natalia 3 Desember 2020 #VALUE! 3327124312200001'
42 Nayra 10 Juni 2020 #VALUE! 3327125007200002'
43 Fatan Azril 11 Januari 2021 #VALUE! 3327054412190001'
44 Kanza Adelia 4 Maret 2020 #VALUE! 3327051901210001'
45 Nuha Alya 24 Maret 2020 #VALUE! 3327126603200002'
46 Abizar 3 Januari 2021 #VALUE! 3327120301210001'
47 Labib Alfahrezi 25 September 2018 46
48 Bunga Safira 14 Juni 2019 #VALUE!
49 M. Gibran 25 April 2018 51
50 Etik Dwi Yuliani 5 Juni 2019 #VALUE!
TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)

IP Vaksin:
MR = 8
OPV = 8
IPV = 4
DPT-HB-Hib = 4
Catatan:
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela s
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2)
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januar
SASARAN IMUNISASI BIAN:
Imunisasi Kejar : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Agust 2021
Imunisasi CR : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Oktober 2021

Kolom Tambahan:
*) Jumlah Dosis Vaksin yang pernah didapat

= Diisi manual
N DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

u Sumber Makmur

Apakah anak Apakah anak sasaran Imun

Apakah anak merupakan mendapatkan ORI (Ya = 1, Tidak = 0
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0) OPV
Tidak = 0)
Tohirin 01 / 01' #VALUE! 0 #VALUE!
Sunaryo 01 / 01' #VALUE! 0 #VALUE!
Johan 01 / 01' #VALUE! 0 #VALUE!
Agus 02 / 01' #VALUE! 0 #VALUE!
Safiq 02 / 01' 1 0 1
Riswandi 04 / 01' #VALUE! 0 #VALUE!
Joko 01 / 01' #VALUE! 0 #VALUE!
Jaka 03 / 01' #VALUE! 0 #VALUE!
Gunawan 03 / 01' #VALUE! 0 #VALUE!
Asrori 04 / 01' 1 0 1
Riswanto 01 / 01' 1 0 1
Wahyu Risdianto 04 / 01' #VALUE! 0 #VALUE!
Slamet 02 / 01' #VALUE! 0 #VALUE!
Johan 01 / 01' #VALUE! 0 #VALUE!
Guntoro 04 / 01' #VALUE! 1 #VALUE!
Mustaqim 04 / 01' 1 0 1
Suwandi 04 / 01' #VALUE! 0 #VALUE!
Rudi Salam 04 / 01' 1 0 1
Feriadi 03 / 01' #VALUE! 0 #VALUE!
Triyono 02 / 01' #VALUE! 0 #VALUE!
Bisri Mustofa 02 / 01' #VALUE! 0 #VALUE!
Komarudin 01 / 01' #VALUE! 0 #VALUE!
Kasidin 01 / 01' #VALUE! 0 #VALUE!
Kiswanto 01 / 01' 1 0 1
Anang 03 / 01' #VALUE! 0 #VALUE!
Wahidin 03 / 01' #VALUE! 0 #VALUE!
Warsidi 04 / 01' #VALUE! 0 #VALUE!
Turipno 04 / 01' #VALUE! 1 #VALUE!
Huda 03 / 01' 1 0 1
Adi Rustadi 01 / 01' #VALUE! 0 #VALUE!
ali Imron 02 / 01' #VALUE! 1 #VALUE!
 Hermantoi 04 / 01' #VALUE! 1 #VALUE!
Rahmat 04 / 01' #VALUE! 0 #VALUE!
Adi Priadi 02 / 01' #VALUE! 0 #VALUE!
Rudi Wijaya 03 / 01' #VALUE! 0 #VALUE!
Aripin 03 / 01' #VALUE! 1 #VALUE!
Handoyo 03 / 01' 1 0 1
Anto 03 / 01' #VALUE! 0 #VALUE!
Riyanto 03 / 01' #VALUE! 0 #VALUE!
Tricahyo Prasetyo 02 / 01' #VALUE! 0 #VALUE!
#VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE!
1 1
#VALUE! #VALUE!
1 1
#VALUE! #VALUE!
#VALUE! 5 #VALUE!
Total Sasaran/IP Vaksin) #VALUE! #VALUE!

imunisasi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022

al vial vaksin
(DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
kan ORI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin
Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar *) Jumlah Dosis Vaksin yang Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
(Ya = 1, Tidak = 0) Apakah Anak pernah didapat melengkapi status imunisasi
merupakan sasaran
IPV DPT-HB-Hib imunisasi KEJAR OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV
(Ya = 1 , Tidak = 0)
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 1 1 1 #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 1 1 1 #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 1 1 1 #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 1 1 1 #VALUE! #VALUE!
1 1 1 1 1 1 3 0
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 1 1 1 #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 1 1 1 #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 1 1 1 #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 1 1 1 #VALUE! #VALUE!
1 1 1 1 1 1 3 0
1 1 1 1 1 1 3 0
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 1 1 1 #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 0 1 1 #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 1 1 1 #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 0 1 1 #VALUE! #VALUE!
1 1 1 1 1 1 3 0
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 0 1 1 #VALUE! #VALUE!
1 1 1 1 1 1 3 0
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 1 1 1 #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 1 0 1 #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 0 0 1 #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 1 1 1 #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 1 1 1 #VALUE! #VALUE!
1 1 1 1 1 1 3 0
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 1 1 1 #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 1 1 1 #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 0 0 1 #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 1 1 1 #VALUE! #VALUE!
1 1 1 1 1 1 3 0
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 1 0 1 #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 0 1 1 #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 0 1 1 #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 0 1 1 #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 1 1 1 #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 1 1 1 #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 1 1 1 #VALUE! #VALUE!
1 1 1 1 1 1 3 0
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 1 1 1 #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 1 0 1 #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 1 1 1 #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
1 1 1 4 1
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
1 1 1 4 1
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE!
yang dibutuhkan untuk
pi status imunisasi
Dosis Sasaran Bulan Agustus Apakah anak
Suntikan
Bulan Agustus sasaran BIAN
(Agustus)
DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib CR

#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!

#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
3 1 0 1 1 2 1
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
3 1 0 1 1 2 1
3 1 0 1 1 2 1
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
3 1 0 1 1 2 1
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
3 1 0 1 1 2 1
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
3 1 0 1 1 2 1
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
3 1 0 1 1 2 1
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
3 1 0 1 1 2 1
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
4 1 1 1 1 3 1
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
4 1 1 1 1 3 1
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
 FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJ
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022 ###
Provinsi : Jawa Tengah Desa/Kelurah : Ds. Sikayu
Kabupaten : Pemalang Posyandu : Posyandu Sumber Makmur
Puskesmas : Purwoharjo
Isilah kolom yang berwarna KUNING!
Tanggal Lahir
No. Nama Anak Umur (bulan) NIK Nama Orang Tua

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41 1471
42 1471
43 1471
44 1471
45 1471
46 1471
47 1471
48 1471
49 1471
50 1471
TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)

IP Vaksin:
MR = 8
OPV = 8
IPV = 4
DPT-HB-Hib = 4
Catatan:
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubel
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Janu
SASARAN IMUNISASI BIAN:
Imunisasi Kejar : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Agust 2021
Imunisasi CR : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Oktober 2021

Kolom Tambahan:
*) Jumlah Dosis Vaksin yang pernah didapat

= Diisi manual
SARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak sasaran Imunisasi KEJAR

Rubella Campak *) Jumlah Dosis Vaksin yang
Kejar
Alamat (Ya=1, Rubela (Ya = 1, Tidak = 0)
(Ya =1, pernah didapat
Tidak = 0) sejak OPV IPV DPT-HB-HibTidak = 0) OPV IPV DPT-HB-Hib
 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0

ambahan Campak Rubela sejak Januari 2022

Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
ampak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin
Jumlah dosis yang dibutuhkan anak
untuk melengkapi status Dosis Sasaran Bulan Agustus Suntikan
Bulan sasaran
imunisasi BIAN
OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib CR Agustus
(Agustus
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0