PENYUSUNAN PENGORGANISASIAN TIM

PERSIAPAN AKREDITASI DAN PROSES

SURVEI AKREDITASI JCI

37th Floor
Singapore Land Tower
50 Raffles Place
Singapore  048623

Amal Fadholah
 HOSPITAL PROCESSES
( system persepctive )
CORE PROCESSES

PATIENT DIAGNOSTIC COMPLE COUNSELING FOLLOW UP PATIENT

ADMISSI EXAMS. TEST
MEDICAL NURSING
MENTARY and PATIENT DISCHARGE OUT
ENTER TREATMENT CARE
HOSPITAL ON PROCEDURES SERVICES EDUCATION PLAN COMES

SUPPORT SYSTEMS
RECEPTION, LABORATORY, RADIOLOGY, PHARMACY, MED.RECORD, MAINTENANCE,
HOUSEKEEPING, SUPPLIES/EQUIPMENT, DIETARY, PERSONNEL

PATIENT JOURNEY - PATIENT AS TRAVELER

 INTEGRATED CARE PATHWAY – CLINICAL MICRO SYSTEM
( FRAMEWORK SETTING FOR OPERATIONALISATION )
PURPOSE : TO ENSURE CLINICAL PROBITY AND TO OPTIMISE PATIENT CARE

microsistem klinik

MANAJEMEN PASIEN MANAJEMEN

KEUANGAN
MEDIK AKUNTANSI

MANAJEMEN
MANAJEMEN GEDUNG/RT
SDM MANAJEMEN
MANAJEMEN MUTU/PEMASARAN
KEPERAWATAN

TEAMWORK OPERASIONAL
MONITORING – EVALUASI (INTEGRATED CARE PATHWAY)
STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT
VERSI 2012

SASARAN I: SASARAN II:

Kelompok Standar Pelayanan Kelompok Standar
berfokus pada pasien Manajemen Rumah
Sakit
STANDAR
AKREDITASI
RUMAH
SAKIT
SASARAN IV : SASARAN III:
MILLENIUM DEVELOPMENT Sasaran Keselamatan
GOALS (3 bab) Pasien RS
 PENDEKATAN SISTEM DALAM PENCAPAIAN TUJUAN
Dokter
“DRG/BPJS”
St. of Professional Conduct
(Professionalism) Sistem Pembiayaan

REKAM MEDIK
• St. Perilaku
1. SDM • St. Kompetensi
• St. Kinerja Sembuh secara
- Medis
efisien
- Paramedis
2. Fasilitas
INPUT PROCESS OUTPUT OUT
COME IMPACT
- Sarana
- Prasarana Pasien Sehat
Pasien puas
3. Dana 2010
St. Prosedur Operasional
4. SIM

Pedoman Pelayanan Medik

Openess/
Education
& Training Pelayanan Medik
• diagnosis
Clinical

Clinical Governance
Account-
ability audit

Clinical
Governance
Clinical

• pengobatan
Research &
Development Effective-
ness
Risk
manage-
ment

• prognosis
ORGANISASI
MANAJEMEN

LINGKUNGAN
KPM
 KIAT MEMPERSIAPKAN RS
MENYONGSONG AKREDITASI JCI
1. Komitmen seluruh jajaran rumah sakit,baik
pemlik , direksi, staf medis, staf keperawatan
dan seluruh staf rumah sakit
2. Menyusun personil dan pokja yang
bertanggung jawab terhadap penyusunan
kebijakan dan prosedur serta implementasi
dan monitoring terhadap standar akreditasi
3. Melaksanakan telusur internal
4. Bila perlu meminta bimbingan dan survei
simulasi dari KARS
KRITERIA HASIL KELULUSAN
AKREDITASI NASIONAL (KARS)

PARIPURNA

UTAMA
MADYA
DASAR
 Kelulusan Tingkat Dasar
A. 4 Bab Mayor  Nilai minimum tiap bab 80% :
1. Sasaran Keselamatan Pasien RS
2. Hak Pasien ddan Keluarga (HPK)
3. Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)
4. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
B. 11 Bab Minor  Nilai minimum tiap bab 20% :
5. Millenium Development Goal’s (MDG’S)
6. Akses Pelayanan dan kontinuitas Pelayanan (APK)
7. Asesmen Pasien (AP)
8. Pelayanan Pasien (PP)
9. Pelayanan Anastesi dan Bedah (PAB)
10.Manajemen Penggunaan Obat (MPO)
11.Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)
12.Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS)
13.Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
14.Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan (TKP)
15.Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
 Kelulusan Tingkat Madya
A. 8 Bab Mayor  Nilai minimum tiap bab 80% :
1. Sasaran Keselamatan Pasien RS
2. Hak Pasien ddan Keluarga (HPK)
3. Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)
4. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP)
5. Millenium Development Goal’s (MDG’S)
6. Akses Pelayanan dan kontinuitas Pelayanan
(APK)
7. Asesmen Pasien (AP)
8. Pelayanan Pasien (PP)
 Kelulusan Tingkat Madya ….lanjutan
B. 7 Bab Minor  Nilai minimum tiap bab 20%
1. Pelayanan Anastesi dan Bedah (PAB)
2. Manajemen Penggunaan Obat (MPO)
3. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)
4. Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS)
5. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
6. Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan
(TKP)
7. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
 Kelulusan Tingkat Utama
A. 12 Bab Mayor  Nilai minimum tiap bab 80% :
1. Sasaran Keselamatan Pasien RS
2. Hak Pasien ddan Keluarga (HPK)
3. Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)
4. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
5. Millenium Development Goal’s (MDG’S)
6. Akses Pelayanan dan kontinuitas Pelayanan (APK)
7. Asesmen Pasien (AP)
8. Pelayanan Pasien (PP)
9. Pelayanan Anastesi dan Bedah (PAB)
10.Manajemen Penggunaan Obat (MPO)
11.Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)
12.Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS)
Kelulusan Tingkat Utama ….lanjutan
B. 3 Bab Minor  Nilai minimum tiap bab 20%
1. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
2. Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan
(TKP)
3. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
 Tingkat Paripurna
15 bab Mayor (semua)  Nilai minimum tiap bab 80%
1. Sasaran Keselamatan Pasien RS
2. Hak Pasien ddan Keluarga (HPK)
3. Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)
4. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
5. Millenium Development Goal’s (MDG’S)
6. Akses Pelayanan dan kontinuitas Pelayanan (APK)
7. Asesmen Pasien (AP)
8. Pelayanan Pasien (PP)
9. Pelayanan Anastesi dan Bedah (PAB)
10.Manajemen Penggunaan Obat (MPO)
11.Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)
12.Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS)
13.Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
14.Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan (TKP)
15.Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
Standar Akreditasi Rumah Sakit

KELOMPOK STANDAR ELEMEN PENILAIAN

I 161 436

II 153 569

III 6 24

IV 3 19

TOTAL 323 1048

 Standar Akreditasi RS yang Baru
I. Kelompok Standar Pelayanan Berfokus pada Pasien
Bab 1. Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)
Bab 2. Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
Bab 3. Asesmen Pasien (AP)
Bab 4. Pelayanan Pasien (PP)
Bab 5. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
Bab 6. Manajemen dan Penggunaan Obat (MPO)
Bab 7. Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)
II. Kelompok Standar Manajemen Rumah Sakit
Bab 1. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
Bab 2. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
Bab 3. Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Pengarahan (TKP)
Bab 4. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
Bab 5. Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)
Bab 6. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI
 Standar Akreditasi RS yang Baru
III. Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Sasaran I : Ketepatan identifikasi pasien
Sasaran II : Peningkatan komunikasi yang efektif
Sasaran III : Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high-alert)
Sasaran lV : Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi
Sasaran V : Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
Sasaran VI : Pengurangan risiko pasien jatuh
IV. Sasaran Milenium Development Goals
Sasaran I : Penurunan Angka Kematian Bayi dan Peningkatan Kesehatan Ibu
Sasaran II : Penurunan Angka Kesakitan HIV/AIDS
Sasaran III : Penurunan Angka Kesakitan TB
 KEGIATAN
PELAKSANAAN SURVEI
1. Perkenalan
2. Presentasi Direktur tentang Peningkatan Mutu, Keselamatan Pasien
dan MDGs (tidak boleh diwakilkan)
3. Telaah Dokumen
4. Telaah Rekam Medik Tertutup
5. Telusur Pasien, Telaah RekamMedik Terbuka
6. Telusur Lingkungan (Periksa Fasilitas)
7. Telusur KPS
8. Presentasi FMEA, Pedoman Praktik Klinis/Clinical Pathways, Risk
Manajemen Dan IKP (Insiden Keselamatan Pasien)
9. Wawancara Pimpinan
10. Exit Conference
 LAMA SURVEI
JUMLAH JUMLAH JUMLAH KATEGORI SURVEYOR

BED HARI SURVEYOR MNJ MEDIS PRWT

PRATAMA 2 2 1 (0) 1 (0) 1

< 300 TT 3 3 1 1 1

301 – 700 TT 4 4 1 (2) 1 (2) 1

701 – 1000 TT 4 5 1 (2) 1 (2) 1 (2)

>1000 TT 4 6 1(2)(3) 1(2)(3) 1 (2)

 PembagianTugas Surveior
Surveyor Manajemen (MNJ)
MPO, PMKP, TKP, MFK, KPS, *MKI
Surveyor Medis
APK, AP, PP, PAB, MKI, *KPS
Surveyor Perawat
HPK, PPK, MDGs, PPI, SKP, *MKI, *KPS
 SURAT PERNYATAAN DIREKTUR
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Jabatan:
Alamat :
Dengan ini kami menyetujui untuk dilakukan survei akreditasi rumah sakit
pada tanggal.......................................................... dan menyatakan
bersedia :
Tidak meninggalkan rumah sakit selama survei akreditasi rumah sakit berlangsung.
Memberikan akses ke rekam medis untuk keperluan survei akreditasi rumah sakit.
Demikianlah surta pernyataan ini kami buat untuk keperluan survei akreditasi
rumah sakit.
................................,...........................

Direktur Utama Rumah Sakit.

 CARA DAN PROSES SURVEI
METODE TELUSUR
Metode evaluasi untuk menelusuri sistem pelayanan RS secara efektif
dengan mencari bukti bukti implementasi mutu pelayanan dan
keselamatan pada pelayanan pasien yg dirawat di rumah sakit.
1. Telusur individual/Pasien
2. Telusur sistem
a. penggunaan data
b. manajemen obat
c. pencegahan pengendalian infeksi
3. Telusur lingkungan : menilai kepatuhan melaksanakan standar manajemen
lingkungan, manajemen kedaruratan
4. Telusur program spesifik
a. fokus pada masalah atau topik spesifik, terkait keselamatan
b. integrasi laboratorium
 Telusur Lingkungan
• Telaah rencana perbaikan fasilitas dan rencana-rencana
keselamatan & mengunjungi fasilitas yan pasien dan non
pasien
• Telaah laporan pemeriksaan dan pemeliharaan fasilitas
yang dibuat oleh RS
• WAWANCARA DENGAN STAF TERKAIT : ttg pengelolaan
fasilitas untuk :
• Mengurangi dan mengawasi risiko dan bahaya.
• Mencegah kecelakaan dan bahaya.
• Mempertahankan kondisi aman.
• Melaksanakan rencana darurat.
• Manajemen komunikasi dan informasi (MKI).
 TELAAH REKAM MEDIS

PERUBAHAN REKAM MEDIS

• TELAAH REKAM MEDIS TERTUTUP

• SURVEIOR AKAN MEMINTA DAFTAR PASIEN
PULANG 2 (DUA) BULAN KEBELAKANG
• MENGAMBIL SECARA RANDOM SAMPLING
REKAM MEDIS TERSEBUT
 FORMAT TELAAH REKAM MEDIS TERTUTUP
NAMA RUMAH SAKIT :  
ALAMAT RUMAH SAKIT
TANGGAL SURVEI :  
NAMA AUDITOR :  
KATEGORI :  
STD DOKUMEN YANG DIMINTA Y T TDD
HPK6.4 Persetujuan operasi dan tindakan invasif      
  Persetujuan Anestesi dan sedasi      
  Persetujuan transfusi darah dan produk darah      
  Persetujuan tindakan dan prosedur risiko tinggi      
HPK.8 Persetujuan riset, penyelidikan dan percobaan klinik      
PAB5.1 Risiko, keuntungan dan anestesi, alternatif      

PAB7.1 Risiko, keuntungan, komplikasi, dan alternatif operasi      

ASESMEN
STD DOKUMEN YANG DIMINTA Y T TDD
AP.1.3   Kebutuhan medis pasien  
  Kebutuhan keperawatan pasien      
AP1.4.1 Kajian medis selama 24 jam, di update jika berumur      
lebih dari 30 hari
Kajian keperawatan selama 24 jam      
STD DOKUMEN YANG DIMINTA Y T TDD
AP.1.5 Kajian terdokumentasi dalam 24 jam setelah masuk      
dirawat
AP.1.5.1 Kajian medis terdokumentasi sebelum operasi      
AP.1.6 Periksa gizi dan fungsional      
AP.1.7 Periksa nyeri saat masuk      
AP.1.9 Kajian dan kajian ulang pasien meninggal      
AP.1.10 Modifikasi kajian untuk kebutuhan khusus      
AP.1.11 Periksa awal untuk rencana keluar rumah sakit      
AP.2 Kajian setip hari oleh dokter untuk pasien akut      
PP.2.1 Indikator sasaran dari rencana asuhan      
PPK.2 Kajian tentang kebutuhan pendidikan      
PAB.3 Kajian pra sedasi      
Monitoring selama sedasi      
Kriteria sadar kembali      
PAB.4 Kajian pra anestesi dan pra-induksi      
MPO.4 Daftar obat yang diminum sebelum dirawat      
MPO.4.3 Jenis obat yang diresepkan dicatat di rekam medic      
MPO.7 Kejadian tidak diharapkan (adverse events)      
STD DOKUMEN YANG DIMINTA Y T TDD
PPK.2.1 Kajian meliputi hal-hal sebagai berikut :      
a. Budaya pasien dan keluarganya
  b. Tingkat pendidikan,bahasa      
  c. Kendala emosional      
  d. Kendala fisik dan kognitif      
  e. Kesediaan pasien menerima informasi      
MKI.19.3 Pencatatan, tanggal, waktu dari setiap entri data      
APK.1.1.3 Setiap keterlambatan tindakan      
APK.2.1 Rencana asuhan pada pasien      
APK.3.2.1 Resume pulang memuat sebagai berikut:      
a.Alasan dirawat, diagnosis, penyakit
b.Temuan fisik penting dan lainnya
c. Tindakan diagnostik dan prosedur yang dilakukan
d. Obat yang diberikan, termasuk obat setelah pulang
e. Instruksi tindak lanjut (follow-up)
APK.4.4 Rekam medik pasien dirujuk memuat:      
a. Nama rumah sakit yang menerima dan Nama orang yang
menyetujui
b. Alasan pasien dirujuk
c. Alasan lain pasien dirujuk
d. Perubahan kondisi pasien dan status pasien
 KESIMPULAN
 Akreditasi merupakan suatu proses perjalanan tanpa akhir,
yang bertujuan meningkatkan mutu pelayanan dan
keselamatan, dengan memberikan pelayanan berfokus
pada pasien dan dengan budaya dan semangat Continuous
improvement
 Kiat mempersiapkan RS menyongsong akreditasi JCI
adalah:
• Membangun komitmen seluruh jajaran rumah sakit,baik
pemilik, direksi, staf medis, staf keperawatan dan seluruh
staf rumah sakit
• Menyusun personil dan pokja yang bertanggung jawab
terhadap penyusunan kebijakan dan prosedur serta
implementasi dan monitoring terhadap standar akreditasi
• Melaksanakan telusur internal
• Bila perlu meminta bimbingan dan survei simulasi dari
KARS
Terimakasih