FORMULIR EVALUASI PROGRAM

PROGRAM KERJA KOMITE KESELAMATAN PASIEN & MANAJEMEN RESIKO KLINIK TAHUN 2010

PENCAPAIAN
NO KEGIATAN TIDAK HASIL / TEMUAN / KENDALA REKOMENDASI TINDAK LANJUT TARGET PIC
TERLAKSANA TERLAKSAN
A

1 Pembuatan Struktur Organisasi Tidak ada kendala - - Done Ketua

KKP&MRK √

2 Mensyahkan Uraian Tugas - - Done Ketua

Tidak ada kendala
Champions (SQICO)

3 Mensyahkan Champions - - Done Ketua

Tidak ada kendala
(SQICO) Tiap Unit

4 Membuat Buku Pedoman Patient - - Done Sekretarisa

Tidak ada kendala
Safety

5 Poster belum terpasang pada sebagian tempat Poster akan ditempelkan di unit-unit Menempelkan psoter Patient Safety diunit- Done Sekretarisa
Membuat Poster Patient Safety pelayanan unit pelayanan
pelayanan
√

6 Deklarasi Patient Safety Nama Deklarasinya berubah menjadi Deklarasi Memasukan dalam acara Visit Safety /
Gerakan safety Tracert Activity
√ Monitoring pelaksaan safety di Santosa

Mengadakan Rapat dengan para anggota

7 Rapat Rutin Komite Meminta komitmen para anggota untuk meminta komitmen Minggu IV Januari 2011 Sekretarisa
√ Jumlah kehadiran anggota tidak maksimal

Mengadakan Rapat dengan para peserta

8 Visit Safety dilaksanakan tapi belum teratur Meminta komitmen para pesrrta visit safety visist safety untuk meminta komitmen Minggu II Januari 2011 Sekretarisa

√
 Mereview kebijakan & prosedur
9 √ Membuat prosedur Laporan Insiden Sosialisasi prosedur Laporan Insiden Bekerjasama dengan Diklat untuk membuat Minggu II Januari 2011 Ketua
yg terkait keselamatan pasien jadwal sosialisasi Laporan Insiden
(Patient Safety)

Melakukan Analisa Modus

Melakukan AMKD pada penerimaan pasien
10 Kegagalan & Dampak (AMKD)/ √ rawat inap sosialisasi dan monitor pelaksanaanya sosialisasi dan monitor pelaksanaanya Done Ketua
HFMEA

Minggu IV Bulan
11 Pelatihan 7 langkah Keselamatan √ Tidak ada kendala Tetap dilakukan pelatihan kepada staf yang Mengadakan Pelatihan 7 langlah Pokja
belum perhrnah ikut keselamatan pasien Februari dan Agustus Pelatihan
Pasien
2011

Pelatihan Pembuatan Insiden

14 Report (termasuk Grading √ Tidak ada kendala Tetap dilakukan pelatihan kepada staf yang Mengadakan Pelatihan Pembuatan Insiden Minggu III-IV Januari, Pokja
belum pernah ikut Report (termasuk Grading Matriks) Juli & September 2011 Pelatihan
Matriks)

15 Pelatihan Investigasi Sederhana √ Tidak ada kendala Tetap dilakukan pelatihan kepada staf yang Minggu I-II Februari & Pokja
belum pernah ikut Mengadakan Pelatihan Investigasi Sederhana Pelatihan
Agustus 2011

Tetap dilakukan pelatihan kepada staf yang Pokja

16 Sosialisasi Budaya Safety kepada √ Tidak ada kendala belum pernah ikut
Mengadakan Sosialisasi Budaya Safety Minggu IV Januari 2011 Pelatihan
semua staf lama kepada semua staf lama

17 Sosialisasi Budaya Safety kepada √ Tidak ada kendala Tetap dilakukan pelatihan kepada staf yang Mengadakan Sosialisasi Budaya Safety Pokja
semua staf baru belum pernah ikut kepada semua staf baru Pelatihan

18 Pelatihan Patient Safety (Eks √ Tidak ada kendala Tetap dilakukan pelatihan kepada staf yang Mengikuti Pelatihan Patient Safety (Eks 3 bulan sekali (Januari, Pokja
house) untuk Refres belum pernah ikut house) untuk Refres April, Juli, Oktober) Pelatihan

Mencatat dan Menganalisa setiap

19 Insiden Report yang masuk ke √ Tidak ada kendala - Pokja
Pelaporan
KKP&MRK
- -

Melaporkan Insiden Report yang

Pokja
20 terjadi kepada Direksi dan √ Tidak ada kendala - Pelaporan
KKP&MRK Pusat
- -
21 Pembuatan Invertigasi √ Tidak ada kendala -
Komprehensif/ RCA Pokja
- - Investigasi

Subang, Januari 2010

Hormat kami, Mengetahui

Dr. ……………………………………… dr. …………………………..

Ketua Komite Keselamatan Pasien Rumah sakit Kepala Rumah Sakit