LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

BULAN............................................ 20......

TGL
NO NAMA KORBAN JENIS KEJADIAN AKIBAT KEJADIAN TEMPAT KEJADIAN KRONOLOGI REKOMENDASI
KEJADIAN

Subang,................................................20.........
Mengetahui, Ketua Panitia KPRS

dr. H.Yep Ruchiat S,MH.Kes drg. Widyar Budi Purwanto

 INSIDEN REPORT
BULAN FEBRUARI 2010

TGL
NO NAMA KORBAN JENIS KEJADIAN AKIBAT KEJADIAN TEMPAT KEJADIAN KRONOLOGI KETERANGAN
KEJADIAN

Petugas salah membaca

resep sehingga jumlah
obat yang diberikan
1 18 Februari Anindya Belva Majid KNC Tidak Ada Cidera Nursery Belum diinvestigasi
kurang seharusnya
diberikan 90 tapi yg
diberikan hanya 3
 INSIDEN REPORT
BULAN MARET 2010

TGL
NO NAMA KORBAN JENIS KEJADIAN AKIBAT KEJADIAN TEMPAT KEJADIAN KRONOLOGI KETERANGAN
KEJADIAN
Petugas Laundry
terpapar dengan darah
Kasus K3 (belum
1 07 Maret Sugiarto KNC Tidak ada cidera Lauindry yang ada dilinen yg
diinvestigasi)
dikirim dari Berlian &
Rubby Timur

Pasien meminta Darah

pd tgl 08 maret untuk
dipakai tgl 09 maret, tapi Yang disoroti disini adalah
karena di PMI sedang masalah
ada trouble alat, keuangan/pembayaran ke
2 09 Maret Tn. Madjid Bank Darah
sehingga darah baru PMInya karena pasien sudah
selesai sore tgl 09 Maret. meningggal dari Pagi (Belum
Dan pasien sudah diinvestigasi)
meninggal tgl 09 Maret
pagi

selang WSD pasien

tergeser ketika pasien
3 11 Maret Tn. Suzetman KTD Cidera ringan Radiologi Belum diinvestigasi
sedang melakukan
pemeriksaan USG
 Pasien terjatuh dari
4 30 Maret Tidak tahu KNC Tidak ada cidera Radiologi Stretcher (Stretchernya Belum diinvestigasi
punya RSHS)

Pasien Ruby Timur

pindahan dari HCU
mengalami sesak Sudah dilakukan RCA dan
kemudian dilakukan disimpulkan bahwa
5 31 Maret Tn. Yusuf Ruby Timur suction oleh perawat dan penurunan kesadaran pasien
kemudian kondisi pasien tdk disebabkan oleh suction
makin menurun dan yg telat
akhirnya dipindahkan lagi
ke HCU

INSIDEN REPORT
BULAN APRIL 2010

TGL
NO NAMA KORBAN JENIS KEJADIAN AKIBAT KEJADIAN TEMPAT KEJADIAN KRONOLOGI KETERANGAN
KEJADIAN

1 16-Apr Ny. Iis KNC Tidak ada cidera
Petugas Nutrisi salah
antar Diet Makanan,
seharusnya diet bubur
tapi yg diantar diet biasa
Ruby Timur Belum diinvestigasi
dan dapat dicegah oleh
perawat Ruby Timur
ketika sedang dilakukan
re check

Cidera sedang
Pasien jatuh dari tempat
2 19-Apr Tn. Hendrik KTD (bengkak di parietal Charity Belum diinvestigasi
tidur
sinistra

INSIDEN REPORT
BULAN MEI 2010
 TGL
NO NAMA KORBAN JENIS KEJADIAN AKIBAT KEJADIAN TEMPAT KEJADIAN KRONOLOGI KETERANGAN
KEJADIAN
Pasien seharusnya
dilakukan pemeriksaan
Angiografi dengan
rencana embolisasi terapi
1 22 Mei Tn. Mamad Bin Onde KTD Cath Lab Belum diinvestigasi
terhadap
Neurofibromatosis tapi yg
dilakukan Angiografi
Neurofibromatosis
 INSIDEN REPORT
BULAN JUNI 2010

TGL
NO NAMA KORBAN JENIS KEJADIAN AKIBAT KEJADIAN TEMPAT KEJADIAN KRONOLOGI KETERANGAN
KEJADIAN
Petugas salah tempel
1 23 Juni KNC Tidak ada cidera Ruby Barat stiker pasien pada berkas Belum diinvetsigasi
rekam medik
 INSIDEN REPORT MEDICATION ERROR
BULAN JULI 2010

TGL
NO NAMA KORBAN JENIS KEJADIAN AKIBAT KEJADIAN TEMPAT KEJADIAN KRONOLOGI KETERANGAN
KEJADIAN
Petugas salah
melaporkan hasil Lab,
1 02 Juli 2010 By. Ny. Santika KNC Tidak Ada Cidera Nursery sehingga pasien Belum diinvestigasi
mendapatkan terapi
Taxegram 150 mg

Bayi diberi minum,

padahal bayi tersebut
tidak punya anus. Bidan
tidak tahu bayi tidak
punya anus karena bidan
2 06 Juli 2010 BY. Ny. Okeu KNC Tidak Ada Cidera Nursery Belum diinvestigasi
tidak melakukan
pemeriksaan anus sesuai
prosedur (mencolok
dubur bayi) ketika bayi
baru dilahirkan

Pada saat resusitasi bayi

baru lahir, perawat tidak
mempersiapkan alat
3 14 Juli 2010 By. Ny. Novita KNC Tidak Ada Cidera Nursery Belum diinvestigasi
stetoskop, sehingga
menggangu jalannya
resusitasi
 Petugas salah
pegambilan obat
seharusnya Cenfresh
REKOMENDASI : Sosialiasi
(obat iritasi) tapi yang
4 20 Juli 2010 Silviana Chandra KNC Tidak Ada Cidera Farmasi setiap shift tentang SOP
diambil Xitrol (antibiotik)
pengambilan Obat
sehingga pasien
mendapatkan double
antibiotik

Petugas tidak melakukan

pengecekan sebelum
penyuntikan, sehingga
5 26 Juli 2010 By. Salsabila KNC Tidak Ada Cidera Delivery Belum diinvestigasi
pasien mendapatkan
suntikan Engerik B
double
Pasien jatuh dikamar
mandi, karena pusing REKOMENDASI : Membuat &
6 21 Juli 2010 Tn. Dadan KTD Cidera Sedang Ruby Timur melihat cairan yang mensosialisasikan SOP
berwarna merah (seperti Pemberian Obat PK
darah)

Petugas memberikan
Tn. Eri Nurpurnama dosis kurang, seharusnya
7 28 Juili 2010 KNC Tidak Ada Cidera Farmasi Belum diinvestigasi
Alam OMZ 40 mg, tapi yang
dikasih OMZ 20 mg 1X1

Petugas salah ambil obat,

seharusnya Reminyl prc
REKOMENDASI : Sosialiasi
16 mg, tapi yang diambil
8 29 Juli 2010 Ny. Hj. Sumarni KNC Tidak Ada Cidera Farmasi setiap shift tentang SOP
Reminyl prc 8 mg,
pengambilan Obat
sehingga pasien kurang
dosis
 Karena dokter tidak
menuliskan kekuatan
obat, sehingga petugas
salah memberikan obat, REKOMENDASI : Mengubah
9 31 Juli 2010 An. Fiorensza KNC Tidak Ada Cidera Farmasi yangs eharusnya 240 mg master obat dengan
tapi diberikan 480 mg menambahkan kekuatan obat
(karena tidak ada sediaan
240 mg) sedang dokter
menulisnya s2 dd 1 tablet
 INSIDEN REPORT MEDICATION ERROR
BULAN AGUSTUS 2010

TGL
NO NAMA KORBAN JENIS KEJADIAN AKIBAT KEJADIAN TEMPAT KEJADIAN KRONOLOGI KETERANGAN
KEJADIAN

1 02 Agust 2010 Shoffa Ikhsan KNC Tidak ada cidera
Petugas salah
REKOMENDASI : Sosialisasi
memberikan jumlah obat,
prosedur pengambilan obat,
Farmasi seharusnya vometa 3 tab,
pengecekan obat dan
tapi yang diberikan 5,
penyerahan obat
sehingga kelebihan dosisi

2 09 Agust 2010 Yuliawati
Petugas memberikan
REKOMENDASI : Sosialisasi
aminofluid yang sudah
prosedur Penerimaan,
rusak kertas segelnya,
KNC Tidak ada cidera Farmasi pengecekan & penyerahan
tapi terdeteksi oleh
barang retur agar dilakukan
perawat sehingga barang
pengecekan kondisi barang
dikembalikan ke Farmasi

Petugas slips sehingga

3 10 Agust 2010 Ny. Via Silvia K KNC Tidak ada cidera
salah baca obat
REKOMENDASI : Sosialisasi
seharusnya 5 cc tapi
Berlian Timur pemberian obat dengan harus
yang diberikan 15 cc,
melakukan double cek
sehingga pasien
mendapatkan lebih dosis

4 18 Agust 2010 Tn. Taryana
5 27 Agust 2010 Ny. Teti Resmiati
Petugas salah
mendengar advise
dokter, seharusnya
Erysanbe tapi yang ditulis REKOMENDASI : Sosialisasi
Valisanbe, TAPI yang prosedur mendampingi dokter
KNC Tidak ada cidera Berlian Timur
diberikan ke pasien tetap visit dan prosedur mencegah
Erysanbe karena petugas kekliruan pemberian obat
yang memberikan obat
mengecek catatan advise
dokter
Pasien menerima salah REKOMENDASI : Farmasi
obat, seharusnya Sosialisasi prosedur
Cedera sedang Ranitidin tapi yang Penerimaan, pengecekan &
KTD (pasien dirawat di Farmasi diberikan Pethidin penyerahan obat. Perawat :
ICU) sehingga pasien Sosialisasi prosedur
mengalami penurunan pemberian obat agar
kesadaran melakukan double cek
 INSIDEN REPORT MEDICATION ERROR
BULAN SEPTEMBER 2010

TGL
NO NAMA KORBAN JENIS KEJADIAN AKIBAT KEJADIAN TEMPAT KEJADIAN KRONOLOGI KETERANGAN
KEJADIAN
Petugas salah
memberikan rute obat
Tidak ada cidera,
analgetik, seharusnya
tapi pasien REKOMENDASI : Sosialisasi
1 3-Sep-10 Ny. R. Shinta kartikasari KNC Topas diberikan via epidural,
merasakan prosedur serah terima pasien
tapi diberikan via IV,
kesakitan
karena pada saat operan
tidak jelas

2 9-Sep-10 Yap Miaw Seng KNC Tidak ada cidera
Petugas salah
REKOMENDASI :
menuliskan obat pada
Memasukan Arcalion &
Farmasi copy resep, seharusnya
Ardium dalam daftar obat
Arcalion tapi yang
LASA
diberikan Ardium.

3 24-Sep-10 Tn. Budi Santoso KNC Tidak ada cidera
Petugas slips sehingga
mencatat obat
REKOMENDASI :
seharusnya 124 cc/24
Mengajukan penambahan
Ruby Barat jam tapi yang ditulis 1240
tenaga, sosialisasi double cek
cc/24 jam, sehingga
setiap pemberian obat
pasien mendapatkan
kelebihan dosis

INSIDEN REPORT MEDICATION ERROR

BULAN OKTOBER 2010

TGL
NO NAMA KORBAN JENIS KEJADIAN AKIBAT KEJADIAN TEMPAT KEJADIAN KRONOLOGI KETERANGAN
KEJADIAN
Pasien terjatuh
REKOMENDASI : Sosialisasi
menggelosor dari tempat
1 02 Okt 2010 Ny Ratna Pujawati KNC Tidak ada cidera Ruby barat pengkajian resiko jatuh dan
tidur akibat serangan
intervensinya
jantung
 Pasien jatuh dari tempat REKOMENDASI : Membuat
2 10 Okt 2010 M. Rifa KNC Tidak ada cidera Safir tidur karena lolos melalui prosedur penggunaan
sela-sela Bed Trail Children Bed

Karena obat tidak ada

difarmasi dan dokter tidak
mau mengganti obat REKOMENDASI : Bila obat
tersebut, maka obat salah mencarinya maka harus
3 21 Okt 2010 An. Rizki KNC Tidak ada cidera Safir
harus dicari diluar segera hubungi dokter
sehingga pemberian obat kembali
terlambat lebih dari 24
jam
 LAPORAN VISITE KESELAMATAN PASIEN
TANGGAL............................................ 20......

NO LOKASI TEMUAN REKOMENDASI

Subang,................................................20.........
Mengetahui, Ketua Panitia KPRS

dr. H.Yep Ruchiat S,MH.Kes drg. Widyar Budi Purwanto

 INSIDEN REPORT
BULAN FEBRUARI 2010

NO TGL KEJADIAN NAMA KORBAN KETERANGAN

1 18 Februari Anindya Belva Majid Belum diinvestigasi

 INSIDEN REPORT
BULAN MARET 2010

NO TGL KEJADIAN NAMA KORBAN KETERANGAN

1 07 Maret Sugiarto Kasus K3 (belum diinvestigasi)

Yang disoroti disini adalah masalah

keuangan/pembayaran ke PMInya karena
2 09 Maret Tn. Madjid
pasien sudah meningggal dari Pagi (Belum
diinvestigasi)

3 11 Maret Tn. Suzetman Belum diinvestigasi

4 30 Maret Tidak tahu Belum diinvestigasi

Sudah dilakukan RCA dan disimpulkan bahwa

5 31 Maret Tn. Yusuf penurunan kesadaran pasien tdk disebabkan
oleh suction yg telat
 INSIDEN REPORT
BULAN APRIL 2010

NO TGL KEJADIAN NAMA KORBAN KETERANGAN

1 16-Apr Ny. Iis Belum diinvestigasi

2 19-Apr Tn. Hendrik Belum diinvestigasi

INSIDEN REPORT
BULAN MEI 2010
NO TGL KEJADIAN NAMA KORBAN KETERANGAN

1 22 Mei Tn. Mamad Bin Onde Belum diinvestigasi

INSIDEN REPORT
BULAN JUNI 2010

NO TGL KEJADIAN NAMA KORBAN KETERANGAN

1 23 Juni Belum diinvetsigasi

INSIDEN REPORT MEDICATION ERROR

BULAN JULI 2010
NO TGL KEJADIAN NAMA KORBAN KETERANGAN

1 02 Juli 2010 By. Ny. Santika Belum diinvestigasi

2 06 Juli 2010 BY. Ny. Okeu Belum diinvestigasi
3 14 Juli 2010 By. Ny. Novita Belum diinvestigasi

REKOMENDASI : Sosialiasi setiap shift tentang

4 20 Juli 2010 Silviana Chandra
SOP pengambilan Obat

5 26 Juli 2010 By. Salsabila Belum diinvestigasi

REKOMENDASI : Membuat &

6 21 Juli 2010 Tn. Dadan
mensosialisasikan SOP Pemberian Obat PK

7 28 Juili 2010 Tn. Eri Nurpurnama Alam Belum diinvestigasi

REKOMENDASI : Sosialiasi setiap shift tentang

8 29 Juli 2010 Ny. Hj. Sumarni
SOP pengambilan Obat

REKOMENDASI : Mengubah master obat

9 31 Juli 2010 An. Fiorensza
dengan menambahkan kekuatan obat
 INSIDEN REPORT MEDICATION ERROR
BULAN AGUSTUS 2010

NO TGL KEJADIAN NAMA KORBAN KETERANGAN

REKOMENDASI : Sosialisasi prosedur

1 02 Agust 2010 Shoffa Ikhsan pengambilan obat, pengecekan obat dan
penyerahan obat

REKOMENDASI : Sosialisasi prosedur

Penerimaan, pengecekan & penyerahan
2 09 Agust 2010 Yuliawati
barang retur agar dilakukan pengecekan
kondisi barang

REKOMENDASI : Sosialisasi pemberian obat

3 10 Agust 2010 Ny. Via Silvia K
dengan harus melakukan double cek
 REKOMENDASI : Sosialisasi prosedur
4 18 Agust 2010 Tn. Taryana mendampingi dokter visit dan prosedur
mencegah kekliruan pemberian obat

REKOMENDASI : Farmasi Sosialisasi prosedur

Penerimaan, pengecekan & penyerahan obat.
5 27 Agust 2010 Ny. Teti Resmiati
Perawat : Sosialisasi prosedur pemberian obat
agar melakukan double cek
 INSIDEN REPORT MEDICATION ERROR
BULAN SEPTEMBER 2010

NO TGL KEJADIAN NAMA KORBAN KETERANGAN

REKOMENDASI : Sosialisasi prosedur serah

1 3-Sep-10 Ny. R. Shinta kartikasari
terima pasien

REKOMENDASI : Memasukan Arcalion &

2 9-Sep-10 Yap Miaw Seng
Ardium dalam daftar obat LASA

REKOMENDASI : Mengajukan penambahan

3 24-Sep-10 Tn. Budi Santoso tenaga, sosialisasi double cek setiap pemberian
obat
 INSIDEN REPORT MEDICATION ERROR
BULAN OKTOBER 2010

NO TGL KEJADIAN NAMA KORBAN KETERANGAN

REKOMENDASI : Sosialisasi pengkajian resiko

1 02 Okt 2010 Ny Ratna Pujawati
jatuh dan intervensinya

REKOMENDASI : Membuat prosedur

2 10 Okt 2010 M. Rifa
penggunaan Children Bed

REKOMENDASI : Bila obat salah mencarinya

3 21 Okt 2010 An. Rizki
maka harus segera hubungi dokter kembali