Monitoring & Evaluasi Kinerja Fasyankes

WORKSHOP INDIKATOR MUTU DI FKTP, 8 – 9 April 2022
Drg Tini Suryanti Suhandi Mkes; hp: 08121133623 ; tinisuryanti@gmail.com

Curiculum Vitae
2021 : Komite Akreditasi Kesehatan Pratama ( KAKP)
2016 – 2021 : Ketua eksekutif Komisi Akreditasi FKTP Kemenkes RI
2015 -- 2017 : Health Policy Unit Kementerian Kesehatan RI (PIS-PK)
2014 — 2015 : Staf Ahli Menteri Bidang Pembiayaan dan Pemberdayaan Masyarakat Kemenkes RI
2011 — 2014 : Kepala Biro Perencanaan dan Anggaran Kementerian Kesehatan RI
2009 — 2011 : Sekretaris Badan Penelitian dan Pengembangan Kemenkes RI
2008 — 2009 : Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat (Dinas Kesehatan Prov. DKI Jakarta
2004 — 2008 : Kepala Bidang promosi dan Informasi (Dinas Kesehatan Prov. DKI Jakarta)
2001 — 2004 : Kepala Suku Dinas Kesehatan Masyarakat Kotamadya Jakarta Barat DKI
2000 — 2001 : Kepala Sub Dinas Pengendalian dan Pencegahan Penyakit Dinkes DKI Jakarta.
1999 — 2000 : Kepala Seksi Pengendalian Penyakit Bersumber Binatang, Dinkes DKI Jakarta.
1986 — 1999 : Kepala Seksi Pencegahan Penyakit dan Imunisasi, Dinkes DKI Jakarta.
1982 — 1984 : Puskesmas Kelurahan Petojo Utara Kecamatan Gambir –Jakarta Pusat
Drg Tini Suryanti Suhandi Mkes; hp: 08121133623 ; tinisuryanti@gmail.com
siapa ?
Ka. KAPUS
Puskesmas
PENGORGANISASIA KASUBBAG TU
N MUTU DI
PUSKESMAS PJ. MUTU
TIM MUTU INTERNAL PUSKESMAS
16
PENGORGANISASIAN MUTU
DI PUSKESMAS
TIM YANG DIBERI TUGAS

BERTANGGUNG JAWAB
DAN FUNGSI UNTUK
DAN MENGKOORDINIR
MELAKSANAKAN
TERLAKSANANYA
PROGRAM MUTU MULAI
PROGRAM MUTU, MULAI
DARI PERENCANAAN,
DARI PERENCANAAN,
PENANGGUN TIM MUTU PELAKSANAAN,
PELAKSANAAN, G JAWAB PEMANTAUAN DAN
PEMANTAUAN DAN MUTU INTERNAL EVALUASI SERTA UPAYA
DIAKHIRI DENGAN
PENINGKATAN/PERBAIKAN
EVALUASI
MUTU SECARA
PENINGKATAN MUTU DI
BERKESINAMBUNGAN
PUSKESMAS
DUKUNGAN TKM
KOMITMEN
KEPEMIMPINAN
DUKUNGAN
TKM
PENGORGANISASIAN
BUDAYA MUTU
TATA NILAI FKTP
Organisational culture
KARAKTERISTIK
MEMBANGUN BUDAYA MUTU
7. KETERLIBATAN KUAT STAF, PENGGUNA LAYANAN
1. KEPEMIMPINAN MUTU PADA DAN MASYARAKAT
SEMUA JENJANG DI PUSKESMAS
8. PEMBERDAYAAN INDIVIDU DENGAN TETAP

2. KETERBUKAAN DAN MEMPERHATIKAN KOMPLEKSITAS SYSTEM
TRANSPARANSI
9. MENYELARASKAN NILAI ORGANISASI DAN

3. PENEKANAN PADA KERJA TIM
INDIVIDU TERMASUK PETUGAS KESEHATAN
4. TANGGUNGJAWAB YANG JELAS

PADA SEMUA LEVEL 10. MENUMBUHKAN KEBANGGAAN
PENANGGUNG JAWAB & DALAM MEMBERIKAN PELAYANAN
PELAKSANA
11. MENJADIKAN PELAYANAN SEPENUH

5. BUDAYA BELAJAR DAN
HATI SEBAGAI NILAI ORGANISASI
PEMBELAJARAN YANG MENYATU
DALAM SISTEM ORGANISASI
12. INTERGRASI DAN KESELARASAN
6. UMPAN BALIK YANG AKTIF UNTUK ANTARA UPAYA MUTU DENGAN
PERBAIKAN PELAYANAN DAN PERENCANAAN
ORGANISASI
PENGERTIAN MONITORING
• Monitoring mutu adalah proses pengumpulan data dan
analisis yang dilakukan secara reguler terhadap suatu
rangkaian utama indikator kesehatan (indikator mutu).
• Monitoring mutu menekankan pada mengukur dan
menganalisis proses bukan individu
• Monitoring mutu memungkinkan penyedia pelayanan
kesehatan untuk mengkaji kinerja sarana atau program
kesehatan untuk menjamin tercapainya luaran yang
diharapkan.
SISTEM MONITORING
YANG EFEKTIF
• Pengumpulan data merupakan kegiatan rutin dan
terintegrasi dalam tugas sehari-hari
• Data dikumpulkan secara reguler dari waktu ke waktu,
sehingga trend dapat dimonitor
• Data digunakan untuk mengidentifikasi timbul dan
penyebab dari permasalahan pada sistem yang
berakibat pada kinerja yang rencah.
• Data digunakan untuk membantu proses pengambilan
keputusan.
Sistem monitoring mutu tidak
hanya mengumpulkan informasi
pada outcome dan input tetapi
juga harus berfokus pada proses
untuk mengetahui apakah proses
sesuai dengan standar.
PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
Berdasarkan hasil penilaian kinerjanya, Puskesmas dikelompokkan menjadi 3 (tiga)
TINGKATAN KINERJA , yaitu:
a. Kelompok I: Puskesmas dengan tingkat kinerja baik:
1) Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat pencapaian hasil > 91%.
2) Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian hasil ≥ 8,5.
b. Kelompok II: Puskesmas dengan tingkat kinerja cukup:
1) Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat pencapaian hasil 81 - 90%.
2) Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian hasil 5,5 – 8,4.
c. Kelompok III: Puskesmas dengan tingkat kinerja kurang:
1) Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat pencapaian hasil ≤ 80%.
2) Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian hasil < 5,5.
PMK 44 tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas

TUJUAN MONITORING MUTU PUSKESMAS
• menyediakan acuan yang terstandar yang digunakan bagi

Kementerian kesehatan, , Dinas Kesehatan provinsi, Dinas
Kesehatan Kab/kota, Puskesmas dan pemangku kepentingan
lain, dalam melakukan pemantauan dan evaluasi mutu
pelayanan di Puskesmas
• Membantu Puskesmas untuk tetap mempertahankan dan
melakukan upaya peningkatan mutu pelayanan.
INSTRUMEN MONEV MUTU

TUJUAN
TUJUAN MONITORING
MONITORING MUTUMUTU
PUSKESMAS
PUSKESMAS
4
MONITORING MUTU PELAYANAN
PUSKESMAS
1. Identitas Puskesmas
2. Data umum Puskesmas
3. Pelaporan IKP
4. Perencanaan Perbaikan Strategis (PPS)
5. Pencapaian Indikator PPN
6. Penerapan Standar ( KMP, UKM, UKPP,PPN,MUTU)
7. Inovasi Puskesmas
8. Penerapan AKB
1. IDENTITAS PUSKESMAS
• Nomer Register
• Nama Puskesmas
• Katagori Puskesmas
• Alamat Puskesmas
• Nomor telp
• Alamat email, web
• Sebagai puskesmas percontohan
• Status Akreditasi
2. DATA UMUM
• Pendidikan kepala puskesmas
• Izin operasional
• Ketersediaan dokter umum
• Pengisian aplikasi SISDMK (*)
• Ketersediaan jumlah dan jenis SDM minimal 75% dari
standar berdasarkan PMK 43 tahun 2019 tentang
Puskesmas
• Pengisian ASPAK (*)
• Pemenuhan ASPAK diatas 60% (**)
• Kegiatan PIS PK (*)
• Peningkatan IKS (**)
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
P1
P2
P3
UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN, LAB DAN
FARMASI (UKPP)
PELAYANAN SESUAI STANDAR YANG TELAH DITETAPKAN

PROGRAM PRIORITAS NASIONAL ( PPN )
• Perencanaan PPN yang terintegrasi dengan

perencanaan pelayanan UKM
• Pelaksanaan ppn sesuai dengan ketentuan
( SK, pedoman/panduan, SOP, KAK) termasuk
upaya2 kekhususan
• Pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut PPN
• Pencatatan dan pelaporan
23
PENINGKATAN MUTU
PUSKESMAS
• PROGRAM KERJA TIM MUTU
• PENGUKURAN INDIKATOR MUTU
• PELAKSANAAN PROGRAM PPI ( INM, IMPP, SKPP )
• KEPATUHAN TERHADAP
KEWASPADAAN STANDAR
• UPAYA PENCEGAHAN KLB
• PELAKSANAAN PROGRAM
KESELAMATAN PASIEN
• PELAKSANAAN SKP
INOVASI PUSKESMAS
PELAKSANAAN INOVASI SESUAI

DENGAN JADWAL
PROGRAM INOVASI BERDAMPAK PADA

PERBAIKAN KINERJA PELAYANAN
PROGRAM INOVASI DILAKUKAN BERDASARKAN

TARGET, KINERJA DAN KAK
PEMANTAUAN DAN EVALUASI PROGRAM

INOVASI SECARA PERIODIK
UPAYA
KESEHATAN
PERSEORANGAN
UPAYA KESEHATAN
MASYARAKAT
IMPLEMENTASI AKB
TIM PEMBINA CLUSTER BINAAN
Tugas, Fungsi dan tanggung

jawab, Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/Kota :
melakukan bimbingan teknis dan
supervisi, pemantauan evaluasi,
dan pelaporan serta peningkatan
mutu pelayanan kesehatan
Lampiran TPCB
INSTRUMEN PEMANTAUAN
EVALUASI DAN MUTU
PUSKESMAS
INSTRUMEN PEMANTAUAN DAN EVALUASI MUTU PUSKESMAS
KEMENTERIAN KESEHATAN DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
INSTRUMEN PEMANTAUAN DAN EVALUASI MUTU PELAYANAN PUSKESMAS
I. A. TIM PEMANTAU DAN EVALUASI
Ketua Tim .………………….…………………

1
a. .………………….………………
…
b. .………………….………………
…
2 Anggota Tim Tanda tangan Ketua
c. .………………….……………… Tim
… 1.
d. .………………….………………
…
Nomor HP Ketua Tim

3
4Tanggal Pemantauan dan

Evaluasi 4
7
B. IDENTITAS PUSKESMAS
1 Nomor Register Puskesmas
2 Nama Puskesmas
a. Perkotaan
3 Kategori Puskesmas
b. Pedesaan
c. Terpencil
d. Sangat terpencil
Alamat Puskesmas
Kelurahan/Desa
4 Kecamatan
Kab/Kota
Provinsi
Nomor telepon
5
Nomor facsimile
Alamat e-mail
6
Alamat website
a. Ya
6 Sebagai Puskesmas b. Tidak
Percontohan
a. Dasar
7 Status Akreditasi 4
8 b. Madya
c. Utama
d. Paripurna
II. DATA UMUM
DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUKTI
KESIMPULAN
VERIFIKASI
1 Pendidikan Kepala Puskesmas:
a.Minimal S1 atau D4 bidang Kesehatan bagi

Puskesmas Perkotaan dan Pedesaan
b.Minimal D3 bidang kesehatan bagi Puskesmas
terpencil atau
sangat terpencil jika tidak tersedia kualifikasi sesuai
dengan huruf a
2 Ijin Operasional
a.Masa berlakunya lebih dari 6 bulan

b.Masa berlakunya lebih dari 6
bulan dan sudah dalam proses pembaharuan ijin
c.Masa berlakunya lebih 6 bulan
dan belum diajukan untuk pembaharuan ijin
d.Tidak berlaku (*)
Catatan:
(*).Khusus Pandemi Covid-19, pemberlakukan Surat
Ijin Operasional yang habis masa berlakunya
mengacu pada dengan SE Menkes Nomor:
HK.02.01/MENKES/455/2020
Tentang Perijinan dan AKreditasi
Fasilitas Pelayanan Kesehatan, dan Penetapan RS
Pendidikan Pada Masa Pandemi Corona Virus
Disease 2019 (Covid-19).
3 Ketersediaan dokter umum

4
9
a.Tersedia dokter umum
b.Tersedia dokter umum sejak 6 bulan sd 1 tahun
terakhir
c.Tersedia dokter umum kurang
dari 6 bulan
d.Dalam 2 tahun terahir, tidak ada dokter
Sudah mengisi aplikasi SISDMK (*)
4 a.Ya
b.Tidak
Ketersediaan jumlah dan jenis SDM
minimal 75% dari standar yang telah di
dalam Permenkes 43 Tahun 2019 (**)
5
a.Ya
b.Tidak
Mengisi ASPAK (*)
6 a.Ya
b.Tidak
Pemenuhan ASPAK di atas 60%(**)
7 a.Ya
b.Tidak
8 Dilakukan kegiatan PIS PK (*)
a.Ya
b.Tidak
9 Peningkatan IKS (**)
a.Terjadi peningkatan
b.Tidak terjadi peningkatan
Catatan:
(*) Untuk Puskesmas Perdana hanya dilihat “pengisian” aplikasi sistem informasi SDM dan ASPAK
(**) berlaku untuk Puskesmas re-akreditasi
5
0
III. PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIK (PPS)
DATA
NOURAIAN JAWABAN
DUKUNG/BUKTI KESIMPULAN
VERIFIKASI
1 Penyusunan PPS
a.Penyusunan PPS didampingi oleh TPCB dan
disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan
b.Penyusunan PPS didampingi oleh TPCB dan tidak
c.Penyusunan PPS tidak
didampingi oleh TPCB dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan.
d.Penyusunan PPS didampingi oleh TPCB dan
tidak disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan
e.Penyusunan PPS tidak dilakukan
2 Tersedia timeline untuk

yang
menindaklanjuti PPS sudah
disusun
a.Ya
b.Tidak
3 a. Puskesmas menindaklanjuti PPS Kepemimpinan
dan Manajemen
Puskesmas (KMP) yang sudah disusun.
1) Ya, tindaklanjut >80% dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan.
2) Ya, tindaklanjut >60% sd 80% dari total
PPS yang harus
ditindaklanjuti dan disertai 5
1
dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan .
PPS yang harus
ditindaklanjuti dan disertai dengan data
dukung
pelaksanaan kegiatan.
ditindaklanjuti dan disertai dengan
b.Puskesmas menindaklanjuti PPS

Penyelenggaraan Pelayanan UKM yang
sudah disusun
1) Ya, tindaklanjut >80% dan tersedia
data dukung
pelaksanaan kegiatan
PPS yang harus ditindaklanjuti dan
disertai dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan
3) Ya, tindaklanjut >40% sd
60% dari total PPS yang harus
dukung pelaksanaan kegiatan
4) Ya, tindaklanjut >20% sd
5) Ya, tindaklanjut ≤20% dari
total PPS yang harus ditindaklanjuti dan
kegiatan
c.Puskesmas menindaklanjuti PPS

Penyelenggaraan Pelayanan UKP yang
sudah disusun
• Ya, tindaklanjut >80% dan
kegiatan
• Ya, tindaklanjut >60% sd 80%
dari total PPS yang harus ditindaklanjuti
dan disertai 5
2
dengan data dukung
b. Ya, tindaklanjut >40% sd 60%
dan disertai dengan data dukung
• Ya, tindaklanjut >20% sd
dengan data dukung pelaksanaan kegiatan
d.Puskesmas menindaklanjuti PPS PPN

yang sudah disusun
1) Ya, tindaklanjut >80% dan
kegiatan
2) Ya, tindaklanjut >60% sd 80%
5) Ya, tindaklanjut ≤20% dari total PPS yang
harus ditindaklanjuti dan disertai dengan
e.Puskesmas menindaklanjuti PPS

Program Mutu
Puskesmas yang sudah disusun
d. Ya, tindaklanjut >80%
dan
kegiatan
• Ya, tindaklanjut >60% sd 80% dari total
disertai
•
5
3
Ya, tindaklanjut >40% sd 60% dari total
disertai
• Ya, tindaklanjut >20% sd 40% dari total
disertai
4 Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/Kota memberikan umpan balik terhadap
progress dari tindaklanjut PPS sesuai dengan
timeline yang sudah ditetapkan
a.Ada, berkala minimal setiap 1 tahun sekali

b.Ada, berkala minimal setiap 6
bulan sekali
c.Ada, berkala minimal setiap 3 bulan sekali
d.Ada, tidak berkala
5 Puskesmas menindaklanjuti umpan balik PPS dari
Dinas Kesehatan Daerah Kab/Kota
a.Ya, tindaklanjut >80% dari total umpan balik yang

disampaikan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota dan disertai dengan data
b.Ya, tindaklanjut >60% sd 80% dari total umpan
balik yang
Kabupaten/Kota
dan disertai dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan
c.Ya, tindaklanjut >40% sd 60%
dari total umppan balik yang disampaikan oleh
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan disertai
d.Ya, tindaklanjut >20 sd 40% dari total umpan
balik yang
Kabupaten/Kota
kegiatan 5
4
e.Ya, tindaklanjut ≤20 dari total
umpan balik yang disampaikan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota dan disertai dengan
data dukung
IV. PENCAPAIAN INDIKATOR PPN
DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUKTI
KESIMPULAN
VERIFIKASI
1 Pencapaian Indikator Program Prioritas
Nasional (PPN) sesuai
dengan target yang telah ditetapkan.
a.Stunting
1) Pencapaian > 80% dari target
2) Pencapaian >60% - 80% dari target
5) Pencapaian < 20% dari target
b.AKI dan AKB

5) Pencapaian ≤ 20% dari target
c.Imunisasi
3) Pencapaian >40% - 60% dari
target
5) Pencapaian ≤20% dari target
d. TB
5
5
• Pencapaian l>40% - 60% dari
target
e. PTM
2 Dilakukan pemantauan secara berkala terhadap

pencapaian
indikator PPN oleh Puskesmas dengan melibatkan
LP dan LS melalui forum pertemuan yang telah
ditetapkan di Puskesmas
a.Pemantauan secara berkala dengan melibatkan
LP/LS dan disertai dengan data dukung
………………..
b.Pemantauan secara berkala tanpa melibatkan
LP/LS dan
disertai dengan data
c.Pemantauan secara berkala hanya melibatkan LP
saja dan disertai
V. PELAPORAN dengan
INSIDEN data dukung
KESELAMATAN PASIEN
d.Tidak dilakukan pemantauan DATA
NO URAIAN secara berkala JAWABAN KESIMPULAN
DUKUNG/BUKTI
VERIFIKASI
1 Puskesmas melakukan investigasi insiden sesuai
dengan hasil grading risiko.
a.Ya, dilakukan investigasi > 80% dan disertai dengan

b.Ya, dilakukan investigasi > 60- 80% dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan kegiatan .
c.Ya, dilakukan investigasi > 40-
60% dan disertai dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan .
5
d.Ya, dilakukan investigasi > 20- 40% dan disertai
6
dengan data dukung pelaksanaan kegiatan .
e.Ya, dilakukan investigasi  20 % dan disertai
dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan .
2 Dilakukan pelaporan insiden keselamatan pasien
Internal secara manual dan pelaporan eksternal
melalui aplikasi mutu Fasyankes secara berkala
a.Ya, dilakukan pelaporan >80% dan disertai dengan

b.Ya, dilakukan pelaporan >60- 80% dan disertai
c.Ya, dilakukan pelaporan >40- 60% dan disertai
d.Ya, dilakukan pelaporan >20- 40% dan disertai
e.Ya, dilakukan pelaporan  20% dan data dukung
3 Dilakukan pemantauan dan pembinaan terkait

pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Puskesmas
oleh Dinas Kesehatan Kab/Kota.
a.Ya, dilakukan pemantauan dan pembinaan >80%

kegiatan.
b.Ya, dilakukan pemantauan dan pembinaan >60-
kegiatan.
c.Ya, dilakukan pemantauan dan pembinaan >40-
kegiatan.
d.Ya, dilakukan pemantauan dan
pembinaan >20-40% dan disertai dengan data
e.Ya, dilakukan pemantauan dan 5
7
pembinaan  20% dan disertai dengan data dukung
VI. PENERAPAN STANDAR AKREDITASI
A. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS
DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUK TI KESIMPULAN
VERIFIKASI
1 a. Puskesmas memiliki dokumen Rencana Lima
Tahunan
1) Ya.
2) Tidak.
b. Puskesmas memiliki dokumen Rencana
…………………
Usulan Kegiatan (RUK) sampai tahun n+1
..
1) Ya.
2) Tidak.
c. Puskesmas memiliki dokumen Rencana
Pelaksanaan Kegiatan (RPK) sampai tahun n
1) Ya.
2) Tidak.
2 Puskesmas melaksanakan proses perencanaan
dengan melibatkan LP, LS dan siklus perencanaan
sesuai ketentuan peraturan perundang- undangan
a.Dilaksanakan dengan melibatkan LP, LS dan

sesuai siklus perencanaan dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatannya.
…………………
b.Dilaksanakan dengan melibatkan
..
LP, LS, namun tidak sesuai siklus perencanaan.
c.Dilaksanakan tidak melibatkan
LP,LS dan tidak sesuai siklus perencanaan.
5
8
3 Jika ada perubahan kebijakan Pemerintah dan
Pemerintah Daerah, Puskesmas melakukan revisi
perencanaan sesuai kebijakan yang ditetapkan
a.Dilakukan revisi dan disertai dengan data dukung

……………
pelaksanaan kegiatannya.
b.Tidak dilakukan revisi
4 Dokumen perencanaan Puskesmas berdasarkan

hasil evaluasi trend kinerja Puskesmas dan
kebutuhan serta ketentuan peraturan perundang–
undangan
…………………
a.Ya.
..
b.Tidak.
5 Proses penyusunan rencana Puskesmas telah

mendasarkan pada visi, misi, tujuan dan tata nilai
yang tercermin pada dokumen perencanaannya
a.Ya dan disertai dengan data dukung

…………………
..
b.Tidak.
5
9
6 Puskesmas menetapkan, Mensosialisasikan dan
mengevaluasi penyampaian informasi tentang jenis-
jenis pelayanan dan kegiatan Puskesmas serta
menindaklanjutinya
…………………
..
a.Dilakukan tindak lanjut sebesar >80% dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan kegiatan.
b.Dilakukan tindak lanjut sebesar >60%-80% dan
kegiatan.
c.Dilakukan tindak lanjut
sebesar >40%-60% dan disertai dengan data dukung
d.Dilakukan tindak lanjut
e.Dilakukan tindak lanjut sebesar
≤20% dan disertai dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
7 Puskesmas mengelola dan
mengevaluasi umpan balik
dari
masyarakat serta menindaklanjutinya …………………
..

disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan.
c.Dilakukan tindak lanjut sebesar >40%-60% dan
d.Dilakukan tindak lanjut sebesar >20%-40% dan
6
0
e. Dilakukan tindak lanjut sebesar
≤20% dan disertai dengan data dukung
8 Puskesmas menetapkan,
mensosialisasikan dan
mengevaluasi cara penyampaian
informasi tentang hak dan kewajiban pasien dan
masyarakat serta menindaklanjutinya
…………………
a.Dilakukan tindak lanjut sebesar >80% dan disertai ..
kegiatan.
disertai
disertai
9 Puskesmas memiliki struktur organisasi yang

ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Daerah Kabupaten/Kota disertai dengan
uraian tugas, wewenang, tanggung jawab dan …………………
persyaratan jabatan ..
a.Ya.
b.Tidak. 6
1
10 Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur
yang jelas dalam pendelegasian wewenang
manajerial
a.Ya.
…………………
b.Tidak.
.
11 Puskesmas menetapkan Pedoman Tata Naskah
a.Ya.
b.Tidak. …………………
12 Puskesmas menetapkan kebijakan,
pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan
untuk KMP
a.Dilakukan sebesar >80% dari jumlah dokumen

…………………
internal yang harus ada dan disertai dengan data
..
b.Dilakukan sebesar >60%-80%
dari jumlah dokumen internal yang harus ada dan
c.Dilakukan sebesar >40%-60% dari jumlah
dokumen internal yang harus ada dan disertai
d.Dilakukan sebesar >20%-40% dari jumlah
e.Dilakukan sebesar ≤20% dari jumlah dokumen
internal yang harus ada dan disertai dengan
6
2
untuk penyelenggaraan UKM

dukung pelaksanaan kegiatan. …………………
b.Dilakukan sebesar >60%-80% dari jumlah ..
c.Dilakukan sebesar >40%-60%
dari jumlah dokumen internal yang harus ada dan
e.Dilakukan sebesar ≤20% dari jumlah dokumen

untuk UKP, Kefarmasian dan Laboratorium

dukung pelaksanaan kegiatan. …………………
b.Dilakukan sebesar >60%-80% dari jumlah ..
6
3
dari jumlah dokumen internal
yang harus ada dan disertai dengan data dukung
pelaksanaan
kegiatan.
dokumen internal yang harus ada dan
disertai
e.Dilakukan sebesar ≤20% dari jumlah
dokumen internal yang
harus ada dan disertai dengan data dukung
15 Puskesmas menyusun,
melaksanakan dan mengevaluasi program
pembinaan jaringan pelayanan dan jejaring
Puskesmas serta menindaklanjutinya
…………………
a.Dilakukan sebesar >80% dari jumlah jaringan
..
pelayanan dan jejaring Puskesmas dan disertai
b.Dilakukan sebesar >60%-80% dari jumlah jaringan
pelayanan dan jejaring Puskesmas dan
c.Dilakukan sebesar >40%-60% dari jumlah jaringan
pelayanan dan jejaring Puskesmas dan
jaringan pelayanan
dan jejaring Puskesmas dan disertai dengan data
e.Dilakukan sebesar ≤20% dari jumlah jaringan

pelayanan dan jejaring Puskesmas dan disertai
6
4
16 Puskesmas menyelenggarakan pengumpulan,
penyimpanan dan analisis data serta pelaporan dan
distribusi informasi sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang- undangan
a.Dilakukan sebesar >80% dari data yang harus

tersedia dan disertai dengan data dukung
b.Dilakukan sebesar >60%-80% dari data yang harus …………………
tersedia dan disertai dengan data dukung ..
dari data yang harus tersedia dan disertai dengan data
d.Dilakukan sebesar >20%-40%
dari data yang harus tersedia dan disertai dengan data
e.Dilakukan sebesar ≤20% dari data yang harus

tersedia dan disertai dengan data dukung
17 Puskesmas menetapkan uraian tugas dan melakukan

penilaian kinerja setiap pegawainya serta
menindaklanjuti hasil penilaian untuk perbaikan kinerja
a.Dilakukan sebesar >80% dari jumlah seluruh

pegawai dan disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan. …………………
b.Dilakukan sebesar >60%-80% dari jumlah seluruh ..
c.Dilakukan sebesar >40%-60% dari jumlah seluruh
6
5
d.Dilakukan sebesar >20%-40% dari jumlah seluruh
pegawai dan
disertai dengan data dukung
e. Dilakukan sebesar ≤20% dari jumlah seluruh

18 Puskesmas melakukan analisis jabatan dan analisis
beban kerja serta melakukan upaya pemenuhan
kebutuhan tenaga berdasarkan analisis jabatan dan
analisis beban kerja
…………………
a.Dilakukan upaya pemenuhan >80% dari
..
kebutuhan tenaga dan disertai dengan data dukung
b.Dilakukan upaya pemenuhan sebesar >60%-
80% dari
c.Dilakukan upaya pemenuhan sebesar >40%-60%
dari kebutuhan tenaga dan disertai
d.Dilakukan upaya pemenuhan sebesar >20%-
40% dari
e.Dilakukan upaya pemenuhan sebesar ≤20% dari

6
6
19 Puskesmas menyediakan dokumen (file) kepegawaian
secara lengkap dan ter-update bagi setiap
pegawainya serta melakukan evaluasi terhadap
kelengkapan dan update dokumen (file) kepegawaian
dan menindaklanjutinya
a.Dilakukan sebesar >80% dari jumlah seluruh

pelaksanaan kegiatan. …………………
b.Dilakukan sebesar >60%-80% dari jumlah seluruh ..
pegawai dan
c.Dilakukan sebesar >40%-60% dari jumlah seluruh
d.Dilakukan sebesar >20%-40% dari jumlah seluruh
e.Dilakukan sebesar ≤20% dari jumlah seluruh

20 Puskesmas melaksanakan kegiatan orientasi bagi
pegawai baru dan alih tugas sesuai kerangka acuan
serta mengevaluasi dan
menindaklanjutinya
a.Dilakukan sebesar >80% dari jumlah pegawai baru

dan alih tugas dan disertai dengan data dukung …………………
pelaksanaan kegiatan. ..
b.Dilakukan sebesar >60%-80% dari jumlah pegawai
baru dan alih
tugas dan disertai dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
6
7
c.Dilakukan sebesar >40%-60% dari jumlah pegawai
baru dan alih tugas dan disertai dengan data dukung
d.Dilakukan sebesar >20%-40%
dari jumlah pegawai baru dan alih
tugas dan disertai dengan data dukung
e. Dilakukan sebesar ≤20% dari jumlah

pegawai baru dan alih tugas dan disertai
21 Puskesmas menyusun program Keselamatan dan
Kesehatan Kerja (K3)
a.Ya. …………………
b.Tidak. ..
22 Puskesmas melaksanakan dan mengevaluasi
program Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3)
serta menindaklanjutinya

…………………
..
b.Dilakukan tindak lanjut
sebesar >60%-80% dan disertai dengan data
kegiatan.
kegiatan.

6
8
23 Puskesmas menetapkan petugas dan program
Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
a.Ya. …………………
b.Hanya menetapkan petugas MFK. ..
c.Hanya menetapkan program
MFK.
d.Tidak.
24 Puskesmas menyelenggarakan semua program
Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
a.Program manajemen keselamatan dan keamanan

fasilitas
1) Ya dan disertai dengan data dukung

2) Tidak. …………………
b.Program manajemen B3 dan limbah B3 ..

2) Tidak.
c.Program manajemen keadaan darurat dan bencana
• Ya dan disertai dengan data dukung

a. Tidak.
d.Program anajemen pengamanan kebakaran
a. Ya dan disertai dengan data dukung

b. Tidak.
1)Program manajemen alat kesehatan
a. Ya dan disertai dengan

6
9
data dukung
b. Tidak.
2)Program manajemen sistem utilitas
1)Ya dan disertai dengan data dukung pelaksanaan
kegiatannya.
2)Tidak.
g.Edukasi petugas tentang MFK

2) Tidak.
25 Puskesmas menetapkan indikator kinerja Puskesmas
sesuai dengan jenis-jenis pelayanan serta kebijakan
Pemerintah dan Pemerintah Daerah
………………..
a.Ya.
b.Tidak.
26 Puskesmas melakukan
pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja
Puskesmas (PKP)
a.Ya. …………………
b.Tidak. ..
27 Puskesmas mengevaluasi hasil pengawasan,
pengendalian dan penilaian kinerja Puskesmas (PKP)
serta menindaklanjutinya
…………………
a.Dilakukan tindak lanjut sebesar >80% dan disertai ..
dengan data dukung
d.Dilakukan tindak lanjut
≤20% dan disertai dengan
7
0
data dukungan
pelaksanaan Kegiatan
28 Puskesmas melaporkan Laporan PKP dan
upaya perbaikan kinerja kepada Dinas
Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota
…………………
a.Ya dan disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatannya. ..
b.Tidak.
29 Puskesmas melaksanakan
lokakarya mini bulanan dan tribulanan secara
konsisten dan periodik
a.Dilakukan sebesar >80% dari frekuensi

lokakarya mini yang harus dilaksanakan dan
disertai dengan data dukung pelaksanaan …………………
kegiatan. ..
b.Dilakukan sebesar >60%-80% dari
frekuensi lokakarya mini
yang harus dilaksanakan dan disertai dengan
c.Dilakukan sebesar >40%-60% dari frekuensi
lokakarya mini yang harus dilaksanakan
dan
kegiatan.
d.Dilakukan sebesar >20%-40% dari
frekuensi lokakarya mini
yang harus dilaksanakan dan disertai dengan
e.Dilakukan sebesar ≤20% dari frekuensi

lokakarya mini yang harus dilaksanakan dan
kegiatani.
7
1
30 Puskesmas menindaklanjuti
rekomendasi lokakarya mini bulanan dan
tribulanan dalam bentuk perbaikan
…………………
a.Dilakukan tindak lanjut sebesar >80% dan ..
kegiatan.
b.Dilakukan tindak lanjut
sebesar >60%-80% dan disertai dengan data
c.Dilakukan tindak lanjut sebesar >40%-60%
pelaksanaan
kegiatan.
d.Dilakukan tindak lanjut sebesar >20%-40%
pelaksanaan
kegiatan.
31 Tim Audit Internal Puskesmas

menyusun program audit internal
tahunan
7
2 …………………
a. Ya.
..
b. Tidak.
32 Tim Audit Internal Puskesmas melaksanakan
program audit internal tahunan sesuai kerangka
acuan dan melaporkan temuan hasil audit
internal …………………
..
a.Dilakukan sebesar >80% dari program audit
internal yang sudah dijadwalkan dan disertai
dengan data dukung
b.Dilakukan sebesar >60%-80% dari program
audit internal yang sudah dijadwalkan dan
disertai
c.Dilakukan sebesar >40%-60% dari program
kegiatan.
d.Dilakukan sebesar >20%-40% dari program
disertai
e.Dilakukan sebesar ≤20% dari program audit
internal yang sudah dijadwalkan dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
7
3
33 Auditee dan pihak terkait
menindaklanjutirekomendasi temuan pada audit
internal …………………
..
disertai
disertai
kegiatani.
33 Penanggung Jawab Mutu Puskesmasmelaksanakan

pertemuan tinjauan manajemen
a.Ya.
b.Tidak. …………………
..
34 Penanggung Jawab Mutu
Puskesmasmenindaklanjuti rekomendasi hasil
pertemuan tinjauan manajemen

…………………
dengan data dukung
..
7
4
d. Dilakukan tindak
lanjut sebesar >20%-40% dan disertai
e. Dilakukan tindak lanjut sebesar
kegiatan
35 Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/Kota melakukan pembinaan dan
pengawasan Puskesmas dalam upaya
peningkatan kinerja Puskesmas
a.Program kerja pembinaan Puskesmas ditetapkan

dan dilaksanakan secara terpadu sesuai program …………………
kerja yang ditetapkan ..
1) Dilakukan sebesar >80% dari program
pembinaan yang dijadwalkan dan
disertai
2) Dilakukan sebesar >60%- 80% dari
program pembinaan yang dijadwalkan dan
disertai dengan data dukung
3) Dilakukan sebesar >40%- 60% dari
program
pembinaan yang dijadwalkan dan disertai dengan
4) Dilakukan sebesar >20%-
40% dari program pembinaan yang dijadwalkan dan
kegiatan.
5) Dilakukan sebesar ≤20% dari program
pembinaan yang dijadwalkan dan
disertai
7
5
b. Pendampingan penyusunan RUK
dan RPK Tahunan dilakukan oleh DinasKesehatan
Daerah Kabupaten/Kota
2) Tidak.
c. Hasil lokakarya mini Puskesmas yang menjadi
wewenang Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/
Kota ditindaklanjuti
1) Dilakukan tindak lanjut sebesar >80% dan
kegiatan.
2) Dilakukan tindak lanjut sebesar >60%-80%
5) Dilakukan tindak lanjut sebesar ≤20% dan
disertai
d. Verifikasi dan umpan balik evaluasi kinerja
Puskesmas dilakukan oleh Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/Kota
• Ya dan disertai dengan data dukung
• Tidak.
1) Hasil pembinaan Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/Kota ditindaklanjuti oleh Puskesmas
1) Dilakukan tindak lanjut hasil pembinaan
sebesar >80% dan disertai dengan data
7
6
2)Dilakukan tindak lanjut hasil pembinaan
sebesar >60%-
80% dan disertai dengan data dukung
3)Dilakukan tindak lanjut hasil
pembinaan sebesar >40%- 60% dan
kegiatan.
sebesar >20%- 40% dan disertai dengan
sebesar ≤20% dan disertai dengan data
B. PENYELENGGARAAN PELAYANAN PUSKESMAS
B. 1 PENYELENGGARAAN PELAYANAN UKM
DATA
NO URAIAN JAWABAN KESIMPULAN
DUKUNG/BUKTI
VERIFIKASI
Perencanaan pelayanan UKM disusun dengan
melibatkan LP dan LS.
a.Ya, LP dan LS terlibat dan disertai dengan data

1. b.Hanya LP saja yang terlibat dan
c.Tidak melibatkan LP dan LS
Perencanaan pelayanan UKM disusun
2 memperhatikan data PKP, PIS-PK, hasil analisis
kebutuhan & harapan masyarakat
7
7
a. Ya, perencanaan UKM memperhatikan >80%
dari semua data di atas disertai dengan data
b. Ya, perencanaan UKM memperhatikan >60-80%
dari data di atas disertai dengan data
c. Ya, perencanaan UKM memperhatikan >40-60%
dari data di atas disertai dengan data
d. Ya, perencanaan UKM
memperhatikan >20-40% dari data di atas disertai
e. Ya, perencanaan UKM
memperhatikan  20% dari data di atas disertai dengan
Perencanaan pelayanan UKM memuat fasilitasi

kegiatan pemberdayaan masyarakat yang bersumber
dari swadaya
masyarakat.
a.Ya, Perencanaan UKM >80% memuat fasilitasi

pemberdayaan masyarakat yang bersumber dari
swadaya masyarakat dan tersedia data dukung
sebagai bukti pelaksanaan kegiatan.
b.Ya, Perencanaan UKM >60-80% memuat fasilitasi
3 pemberdayaan
masyarakat yang bersumber dari swadaya masyarakat
dan tersedia data dukung sebagai bukti pelaksanaan
kegiatan
c.Ya, Perencanaan UKM >40-60% memuat fasilitasi
pemberdayaan
masyarakat yang bersumber dari swadaya masyarakat
dan tersedia data dukung sebagai bukti
Pelaksanaan kegiatan 7
8
d. Ya, Perencanaan UKM >20-40% memuat
fasilitasi pemberdayaan
masyarakat yang bersumber dari swadaya
masyarakat dan tersedia data dukung
sebagai bukti pelaksanaan kegiatan
e. Ya, Perencanaan UKM  20% memuat
fasilitasi pemberdayaan masyarakat yang
bersumber dari swadaya masyarakat dan
tersedia data dukung sebagai bukti
4
Tersedia dokumen perencanaan untuk masing-
masing UKM Puskesmas yang terintegrasi dengan
Perencanaan Puskesmas.
a.Ya, tersedia >80% dokumen perencanaan UKM
yang terintegrasi disertai data dukung
sebagai bukti pelaksanaan.
b.Ya, tersedia >60-80% dokumen perencanaan
UKM yang terintegrasi disertai data dukung
c.Ya, tersedia >40-60% dokumen perencanaan
UKM yang terintegrasi disertai data dukung sebagai
bukti pelaksanaan.
d.Ya, tersedia >20-40% dokumen
perencanaan UKM yang terintegrasi disertai data
dukung sebagai bukti pelaksanaan.
e.Ya, tersedia  20% dokumen perencanaan UKM
yang terintegrasi disertai data dukung sebagai bukti
pelaksanaan.
7
9
5 Jadwal pelaksanaan kegiatan pelayanan UKM
dikomunikasikan dan dikoordinaikan dengan LP dan
LS.
a.Ya, dilakukan >80% dan disertai dengan data

dukung sebagai bukti pelaksanaan kegiatan.
b.Ya, dilakukan >60-80% dan disertai dengan data

c.Ya, dilakukan >40-60% dan disertai dengan data

d.Ya, dilakukan >20-40% dan disertai dengan data

e.Ya, dilakukan 20% dan disertai dengan data

6
Dilakukan pembinaan (identifikasi masalah/hambatan
sampai dengan evaluasi) secara berjenjang
a.Ya, dilakukan >80% dan disertai dengan data dukung

b.Ya, dilakukan >60-80% dan disertai dengan data

c.Ya, dilakukan >40-60% dan disertai dengan data

d.Ya, dilakukan >20-40% dan disertai dengan data

dukung sebagai bukti pelaksanaan kegiatan
e.Ya, dilakukan 20% dan disertai dengan data dukung

sebagai bukti pelaksanaan kegiatan 8
0
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil
pelaksanaan kegiatan UKM.
7
a.Ya, dilakukan >80% evaluasi dan tindak lanjut
terhadap hasil pelaksanaan kegiatan UKM dan
tersedia data dukung sebagai bukti pelaksanaan
kegiatan.
b.Ya, dilakukan >60-80% evaluasi
dan tindak lanjut terhadap hasil pelaksanaan kegiatan
UKM dan tersedia data dukung sebagai bukti
c.Ya, dilakukan >40-60% evaluasi dan tindak lanjut
kegiatan.
d.Ya, dilakukan >20-40% evaluasi
dan tindak lanjut terhadap hasil pelaksanaan kegiatan
UKM dan tersedia data dukung sebagai bukti
e.Ya, dilakukan  20% evaluasi dan tindak lanjut
kegiatan
8 Pelaksanaan pelayanan UKM diperkuat dengan
kegiatan PIS-PK yang dilakukan sesuai dengan
ketentuan yang dipandu dengan Kebijakan, Pedoman,
SOP yang jelas.
a.Tersedia Tim PIS-PK
1) Ya
2) Tidak
b.Dilaksanakan kegiatan PIS-PK sesuai dengan
tahapan pelaksanaan PIS-PK
1. Ya, pelaksanaan PIS-PK dilakukan >80% sesuai
8
dengan tahapan dan disertai data dukung sebagai
2
bukti pelaksanaan.
2) Ya, pelaksanaan PIS-PK
dilakukan >60-80% sesuai dengan tahapan dan
disertai data dukung sebagai bukti
pelaksanaan.
3) Ya, pelaksanaan PIS-PK dilakukan >40-
60% sesuai dengan tahapan dan disertai
data dukung sebagai bukti pelaksanaan.
4) Ya, pelaksanaan PIS-PK dilakukan >20-
40% sesuai dengan tahapan dan disertai
data dukung sebagai bukti
pelaksanaan.
5) Ya, pelaksanaan PIS-PK
dilakukan  20% sesuai dengan tahapan dan
disertai data dukung sebagai bukti
pelaksanaan.
c. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

pelaksanaan PIS-PK sesuai dengan
rencana intervensi
1) Ya, dilakukan >80% evaluasi dan tindak
lanjut pelaksanaan PIS-PK sesuai dengan
rencana intervensi disertai
dengan data dukung sebagai bukti pelaksanaan.
2) Ya, dilakukan >60-80% evaluasi dan
tindak lanjut
pelaksanaan PIS-PK sesuai dengan rencana
intervensi disertai dengan data dukung
2) Ya, dilakukan >40-60% evaluasi dan tindak
rencana intervensi disertai dengan data
dukung sebagai bukti pelaksanaan.
3) Ya, dilakukan >20-40% evaluasi dan tindak
lanjut pelaksanaan PIS-PK sesuai
8
3
dengan rencana
intervensi
disertai dengan data dukung sebagai bukti
pelaksanaan
5) Ya, dilakukan 20% evaluasi dan tindak
rencana intervensi disertai dengan data
dukung sebagai bukti pelaksanaan
9 Pelaksanaan pelayanan UKM diperkuat dengan
kegiatan Germas yang dilakukan sesuai dengan
ketentuan (kebijakan, Pedoman, SOP yang jelas)
a.Ditetapkan sasaran germas

1) Ya
2) Tidak
b.Dilaksanakan kegiatan Germas

sesuai dengan ketentuan.
1) Ya, dilaksanakan >80%
kegiatan Germas sesuai dengan ketentuan dan
disertai data dukung sebagai bukti pelaksanaan
kegiatan
2) Ya, dilaksanakan >60-80% kegiatan
Germas sesuai
dengan ketentuan dan disertai data dukung sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan
3) Ya, dilaksanakan >40-60%
kegiatan Germas sesuai dengan ketentuan dan
kegiatan
4) Ya, dilaksanakan >20-40% kegiatan Germas
sesuai dengan ketentuan dan disertai data
• Ya, dilaksanakan  20%kegiatan Germas
8
sesuai dengan ketentuan dan disertai data
4
•Dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut pelaksanaan Germas.
1)Ya, Dilakukan >80% evaluasi dan tindak
lanjut pelaksaan
Germas dan disertai data dukung sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan.
2)Ya, Dilakukan >60-80%
evaluasi dan tindak lanjut pelaksaan Germas
dan disertai data dukung sebagai bukti
3)Ya, Dilakukan >40-60% evaluasi dan tindak
lanjut pelaksaan Germas dan disertai data
4)Ya, Dilakukan >20-40% evaluasi dan tindak
5)Ya, Dilakukan  20% evaluasi dan tindak
8
5
10
Terdapat indikator kinerja
UKM esensial.
a.Ya, tersedia >80% dan disertai dengan data dukung

b.Ya, tersedia >60-80% dari total indikator kinerja UKM
dan disertai data dukung sebagai
c.Ya, tersedia >40-60% dari total indikator kinerja UKM
dan disertai data dukung sebagai
d.Ya, tersedia >20-40% dari total indikator kinerja UKM
dan disertai data dukung sebagai bukti pelaksanaan
kegiatan
e.Ya, tersedia  20% dari total indikator kinerja UKM dan
kegiatan
11 Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut terhadap
capaian indikator pelayanan UKM Esensial
a.Ya, dilakukan >80%
pemantauan dan tindak lanjut terhadap indikator
untuk semua
UKM esensial dan tersedia data dukung bukti
b.Ya, dilakukan >60-80%
pemantauan dan tindak lanjut terhadap indikator untuk
semua UKM esensial dan tersedia data dukung bukti
c.Ya, dilakukan >40-60% pemantauan dan tindak lanjut
terhadap indikator untuk semua UKM esensial dan
tersedia data dukung bukti pelaksanaan kegiatan
d.Ya, dilakukan >20-40% pemantauan dan tindak
lanjut
8
6
terhadap indikator untuk semua
UKM esensial dan tersedia data dukung
bukti
pelaksanaan
kegiatan
e. Ya, dilakukan  20%
pemantauan dan tindak lanjut terhadap
indikator untuk semua UKM esensial dan
tersedia data dukung bukti pelaksanaan
kegiatan
12
Terdapat indikator kinerja UKM Pengembangan
dan kegiatan promotif dan preventif untuk
mencapainya.
a.Ya, Tersedia >80% indikator
kinerja UKM Pengembangan dan upaya-upaya
untuk mencapainya disertai data dukung sebagai
b.Ya, Tersedia >60-80% indikator kinerja UKM
Pengembangan dan upaya-upaya untuk
mencapainya disertai data dukung sebagai bukti
c.Ya, Tersedia >40-60% indikator kinerja UKM
Pengembangan
dan upaya-upaya untuk mencapainya disertai data
d.Ya, Tersedia >20-40% indikator kinerja UKM
e.Ya, Tersedia  20% indikator kinerja UKM
8
7
13 Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut terhadap
capaian indikator pelayanan UKM Pengembangan
untuk semua UKM Pengembangan dan tersedia data
dukung bukti pelaksanaan kegiatan
b.Ya, dilakukan >60-80% pemantauan dan tindak
lanjut
terhadap indikator untuk semua UKM Pengembangan
dan tersedia data dukung bukti pelaksanaan
kegiatan
c.Ya, dilakukan >40-60%
untuk semua UKM Pengembangan dan tersedia data
dukung bukti pelaksanaan kegiatan
d.Ya, dilakukan >20-40% pemantauan dan tindak
lanjut terhadap indikator untuk semua
UKM Pengembangan dan tersedia data dukung bukti
e.Ya, dilakukan 20% pemantauan dan tindak lanjut
terhadap indikator untuk semua UKM
Pengembangan dan tersedia data dukung bukti
14 Pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas

mendapatkan dukungan dari lintas program, lintas
sektor, masyarakat/ sasaran Puskesmas.
a.Ya, terdapat dukungan
b.Tidak
8
8
15 Dilakukan pemantauan terhadap penyelenggaraan
pelayanan UKM dengan mengacu pada KAK dan
jadwal yang telah ditetapkan.

pemantauan dengan mengacu pada KAK dan
jadwal yang telah ditetapkan dan tersedia data
b.Ya, dilakukan >60-80% pemantauan dengan
mengacu pada KAK dan jadwal yang telah
ditetapkan dan tersedia data dukung sebagai bukti
c.Ya, dilakukan >40-60% pemantauan dengan
d.Ya, dilakukan >20-40%
pemantauan dengan mengacu pada KAK dan
jadwal yang telah ditetapkan dan tersedia data
e.Ya, dilakukan 20% pemantauan dengan
8
9
16 Dilakukan evaluasi terhadap
penyelenggaraan pelayanan UKM.
a.Ya, Dilakukan evaluasi >80% terhadap

penyelenggaraan seluruh UKM
Puskesmas dan disertai data dukung sebagai bukti
b.Ya, Dilakukan evaluasi >60-80% terhadap
penyelenggaraan
seluruh UKM Puskesmas dan disertai data dukung
c.Ya, Dilakukan evaluasi >40-60% terhadap
penyelenggaraan seluruh
UKM Puskesmas dan
kegiatan.
d.Ya, Dilakukan evaluasi >20-40% terhadap
penyelenggaraan
seluruh UKM Puskesmas dan disertai data dukung
e.Ya, Dilakukan evaluasi  20% terhadap
penyelenggaraan seluruh UKM
Puskesmas dan disertai data dukung sebagai bukti
17
Terdapat upaya Puskesmas untuk memperoleh
masukan dari pengguna layanan /sasaran mengenai
mutu dan kepuasan terhadap
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas sesuai
dengan media komunikasi yang sudah ditetapkan.
a.Ya
b.Tidak
18 Dilakukan pengawasan pelayanan UKM dengan
menggunakan indikator kinerja pelayanan UKM.
a. 9
0
Ya, Dilakukan Supervisi >80%
untuk semua pelayanan UKM
secara periodik dan
tersedia
data dukung sebagai bukti
pelaksanaan.
b.Ya, Dilakukan Supervisi >60- 80% untuk
semua pelayanan UKM secara periodik dan
pelaksanaan.
c.Ya, Dilakukan Supervisi >40- 60% untuk
semua pelayanan UKM secara periodik
dan
d.Ya, Dilakukan Supervisi >20- 40% untuk
semua pelayanan UKM secara periodik
dan
e.Ya, Dilakukan Supervis  20% untuk semua
pelayanan UKM secara periodik dan tersedia
data dukung sebagai bukti pelaksanaan
19 Dilakukan penilaian kinerja
pelayanan UKM secara periodik.
a.Ya, dilakukan >80% penilaian kinerja secara periodik

untuk semua pelayanan UKM dan tersedia data
b.Ya, dilakukan >60-80% penilaian kinerja secara

periodik untuk semua pelayanan UKM dan tersedia
data dukung sebagai bukti pelaksanaan kegiatan.
c.Ya, dilakukan >40-60% penilaian kinerja secara

data dukung sebagai bukti pelaksanaan kegiatan.
9
d.Ya, dilakukan >20-40% penilaian kinerja secara
1
data dukung sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan.
e. Ya, dilakukan  20%penilaian kinerja secara

periodik untuk semua pelayanan UKM dan
B. 2 PELENGGARAAN UKP, LABORATORIUM DAN FARMASI
DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUKTI KESIMPULAN
VERIFIKASI
1 Proses Pendaftaran dilakukan sesuai kebijakan
dengan memperhatikan keselamatan pasien
a.Ya, dilaksanakan >80% dan disertai data dukung

b.Ya, dilaksanakan >60% sd 80% dan disertai data
c.Ya, dilaksanakan >40% sd 60%
dan disertai data
d.Ya, dilaksanakan >20% sd 40% dan disertai data
e.Ya, dilaksanakan ≤20% dan disertai data dukung
2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
penyampaian informasi kepada pasien oleh petugas
pendaftaran
a.Ya, dilaksanakan >80% dan disertai data

b.Ya, dilaksanakan >60% sd 80% dan disertai
data dukung
pelaksanaan kegiatan. 9
2
c.Ya, dilaksanakan >40% sd 60% dan disertai
data dukung
DATA
VERIFIKASI
d.Ya, dilaksanakan >20% sd 40% dan
disertai data dukung
e.Ya, dilaksanakan ≤20% dan disertai data
dukung pelaksanaan
kegiatan.
3 Pengkajian, rencana asuhan dan pemberian asuhan
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur
yang telah ditetapkan

b.Ya, dilaksaakan >60% sd 80%
dan disertai data
data dukung
pelaksanaan
kegiatan.
4 Pemulangan dan tindak lanjut
pasien dilakukan sesuai dengan
prosedur yang ditetapkan
a.Ya, dilaksanakan >80% dan disertai data


9
3
c.Ya, dilaksanakan >40% sd 60% dan disertai data
d.Ya, dilaksanakan >20% sd 40% dan disertai
data dukung
DATA
VERIFIKASI
e. Ya, dilaksanakan ≤20%
dan disertai data
dukung
5 Resume medis diberikan kepada
pasien dan pihak yang bekepentingan saat
pemulangan atau rujukan.

dan disertai data
e.Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung pelaksanaan kegiatan.
6 Pelaksanaan rujukan dilakukan sesuai dengan
ketentuan kebijakan dan prosedur yang telah
ditetapkan dan mengacu pada ketentuan peraturan
perundang-undangan.

d.Ya, dilaksanakan >20% sd 40% dan9
4 disertai
data dukung
DATA
VERIFIKASI
dan disertai data dukung
pelaksanaan
kegiatan.
7 Terdapat informasi rujukan dan bukti persetujuan
untuk dilakukan rujukan berdasarkan kebutuhan
pasien dan kriteria rujukan

dan disertai data
8 Dilakukan stabilisasi sebelum

melakukan rujukan.
a.Ya
b.Tidak
9 Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang
menjadi tujuan rujukan.

9
5
data dukung
DATA
VERIFIKASI
dan disertai data
dukung
d.Ya, dilaksanakan >20% sd 40%
dan disertai data
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
10 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Pengkajian,
rencana asuhan dan pemberian asuhan

data dukung
11 Pengelolaan rekam medis dilakukan sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

dan disertai
9
6 data
DATA
VERIFIKASI
dan
12 Rekam Medis diisi secara lengkap dan dengan tulisan
yang terbaca serta harus dibubuhi nama, waktu dan
tanda tangan Tenaga Kesehatan


pengisian kelengkapan rekam medis

pelaksanaan kegiatan. 9
7
DATA
VERIFIKASI
14 Dilakukan pelayanan laboratorium oleh
Puskesmas

b.Ya, dilaksanakan >60% sd 80%
15 Dilakukan pengelolaan reagen

sesuai dengan standar

9
8
DATA
VERIFIKASI
16 Dilakukan Pemantapan Mutu Internal (PMI)

dan disertai data
17 Dilakukan Pemantapan Mutu
Eksternal (PME)

9
9
DATA
VERIFIKASI
18 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut waktu
pelaporan hasil pemeriksaan Laboratorium

dan disertai data
19 Dilakukan pelayanan farmasi di
Puskesmas sesuai dengan dengan
pedoman/kebijakan yang ada

20 Dilakukan pengelolaan sediaan
farmasi dan bahan medis habis pakai oleh
tenaga
100
kefarmasian sesuai
DATA
VERIFIKASI
dengan pedoman dan prosedur yang
telah ditetapkan.

dan disertai data
data dukung
pelaksanaan
kegiatan.
21 Dilakukan kajian resep dan
pemberian obat dengan benar pada setiap pelayanan
pemberian obat

22 Obat emergensi tersedia pada unit-
101
unit dimana diperlukan, dan dapat diakses untuk
memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi,
dipantau
DATA
VERIFIKASI
dan diganti tepat waktu setelah
digunakan atau bila kadaluarsa

dan disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
data dukung
pelaksanaan
kegiatan.
23 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan
obat, kesesuaian peresepan dengan formularium

dan disertai data
data dukung
pelaksanaan
kegiatan. 102
B. 3 PROGRAM PRIORITAS NASIONAL
DATA
VERIFIKASI
1 Perencanaan Program Prioritas Nasional
(PPN) disusun terintegrasi dengan
perencanaan UKM Puskesmas sesuai
dengan tahapan dan ketentuan yang sudah di
tetapkan.
a.Ya, Tersedia >80% dokumen perencanaan

PPN disertai data dukung bukti pelaksanaan
kegiatan.
b.Ya, tersedia >60% sd 80% dan disertai data
c.Ya, tersedia >40% sd 60% dan disertai data
d.Ya, tersedia >20% sd 40% dan disertai data
e.Ya, tersedia ≤20% dan disertai data dukung
103
DATA
VERIFIKASI
2 Dilakukan pelaksanaan rencana kegiatan PPN yang
dipandu dengan kebijakan, pedoman/ panduan dan
sop yang jelas.
a.Ya, dilakukan
>80%
pelaksanaan kegiatan PPN yang di pandu
kebijakan, pedoman/panduan
dan SOP disertai data dukung sebagai bukti
b.Ya, dilakukan >60-80% pelaksanaan kegiatan PPN
yang di pandu kebijakan,
pedoman/panduan dan SOP disertai data dukung
c.Ya, dilakukan >40-60% pelaksanaan kegiatan PPN
yang di pandu kebijakan,
d.Ya, dilakukan >20-40% pelaksanaan kegiatan PPN
yang
di pandu kebijakan,
e.Ya, dilakukan ≤20%
pelaksanaan kegiatan PPN yang di pandu
kebijakan, pedoman/panduan
dan SOP disertai data dukung sebagai bukti
104
DATA
VERIFIKASI
3 Dilakukan upaya-upaya khusus untuk memastikan
kegiatan PPN berjalan sesuai dengan rencana.
a.Ya, Tersedia alat, obat, bahan habis pakai dan
prasarana pendukung pelayanan
kesehatan ibu dan bayi baru lahir dan tersedia data
dukung sebagai bukti pelaksanaannya.
b.Ya, Dilakukan pengelolaan vaksin sesuai dengan
prosedur
dan tersedia data
dukung sebagai bukti
pelaksanaannya
c.Ya, Tersedia pengelolaan Logistik TB sesuai
dengan kebutuhan program dan tersedia data
pelaksanaannya
d.Tidak dilakukan upaya-upaya khusus untuk
memastikan kegiatan PPN berjalan sesuai
rencana.
4 Pelaksanaan Program Prioritas Nasional (PPN)
mendapatkan dukungan dari lintas program, lintas
sektor, masyarakat/sasaran
Puskesmas.
a.Ya, Mendapat dukungan

b.Tidak
5 Dilakukan pemantauan terhadap penyelenggaraan
PPN dengan mengacu pada KAK dan jadwal yang
telah ditetapkan.
a.Ya, dilakukan >80% dan tersedia data dukung

sebagai bukti pelaksanaan
b.Ya, dilakukan >60-80% tersedia data dukung
105
sebagai
bukti pelaksanaan
DATA
VERIFIKASI
c. Ya, dilakukan >40-60% dan
d. Ya, dilakukan >20-40% tersedia data dukung
e. Ya, dilakukan ≤20% dan

pelaksanaan dan capaian PPN
a.Ya, Dilakukan >80% evaluasi dan tindak lanjut

untuk kegiatan PPN disertai data dukung sebagai
bukti pelaksanaan
b.Ya, Dilakukan >60-80% evaluasi dan tindak lanjut
bukti pelaksanaan
c.Ya, Dilakukan >40-60% evaluasi dan tindak lanjut
bukti pelaksanaan
d.Ya, Dilakukan >20-40% evaluasi dan tindak lanjut
untuk kegiatan
PPN disertai data
pelaksanaan
e.Ya, dilakukan ≤20% evaluasi dan tindak lanjut
untuk kegiatan
PPN disertai data
pelaksanaan
106
DATA
VERIFIKASI
7 Dilakukan pencatatan dan pelaporan
sesuai dengan prosedur
untuk kegiatan PPN.
a.Ya, dilakukan >80% dan disertai data dukung
b.Ya, dilakukan >60-80%
dan
kegiatan
c.Ya, dilakukan >40-60% dan disertai data dukung
sebagai
d.Ya, dilakukan >20-40% dan disertai data dukung
e.Ya, dilakukan ≤20% dan disertai data dukung
C. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS
sebagai
DATA
VERIFIKASI
1 Terdapat kebijakan tentang prioritas perbaikan mutu
dalam upaya peningkatan mutu pelayanan,
pencapaian sasaran keselamatan pasien, dan PPI
a.Ya
b.Tidak
107
DATA
VERIFIKASI
2 Terdapat program kerja Tim Mutu Internal (TMI)
PuskesmasTerdapat program kerja dan SK Tim Mutu,
yang dilaksanakan dan dievaluasi.
a.Hanya ada program kerja yang
dilengkapi dengan bukti
pelaksanaan dan evaluasinya
c.Ada program kerja mutu namun tidak ada bukti
evaluasi
d.Hanya ada SK Tim Mutu saja dan tidak ada program
kerja mutu.
3 Pengukuran Indikator Nasional Mutu
(INM), Indikator Mutu
Prioritas
Puskesmas (IMPP) dan
Indikator Sasaran Keselamatan
Pasien (SKP)
a.Dilakukan tahapan pengukuran INM, IMPP dan

indikator SKP yang telah ditetapkan secara sistematis:
1) Dilakukan pengumpulan data sebagai bahan
pengukuran untuk semua INM, IMPP dan
indikator SKP
a) Ya
b) Tidak
2) Dilakukan validasi secara keseluruhan
terdahap data INM, IMPP dan indikator SKP
a) Ya
b) Tidak
3) Dilakukan analisa terhadap seluruh hasil
capaian INM,
IMPP dan indikator SKP
a) Ya 108
b) Tidak
4) Dilakukan pelaporan
DATA
VERIFIKASI
terhadap semua hasil
pengukuran INM, IMPP dan indikator SKP
kepada Dinas
Kesehatan Kab/Kota
a)Ya
b)Tidak
b.Dilakukan pengukuran terhadap
IMPP dan indikator SKP yang telah
ditetapkan
1) Ya, dilakukan >80% dari total INM, IMPP dan
indikator SKP
2) Ya, dilakukan >60% sd 80% dari total INM,
5) Ya, dilakukan ≤20 dari total INM, IMPP dan
indikator SKP
c.Terdapat analisa dan rencana tindaklanjut
terhadap ketidakcapaian
INM, IMPP dan indikator SKP
1) Ya, dilakukan >80% dari total INM, IMPP dan
indikator SKP yang belum mencapai target,
pelaksanaannya
IMPP dan indikator SKP yang belum
mencapai target, disertai data dukung
pelaksanaannya
3) Ya, dilakukan >40% sd 60% dari 109 total INM,
IMPP dan
indikator SKP yang belum mencapai target,
disertai data dukung pelaksanaannya
IMPP dan
DATA
VERIFIKASI
indikator SKP yang belum
mencapai target, disertai data dukung
pelaksanaannya
5) Ya, dilakukan ≤20% dari total INM, IMPP
dan indikator SKP yang belum mencapai
target, disertai data dukung
pelaksanaannya
d.Dilakukan tindaklanjut upaya peningkatan

capaian INM, IMPP dan indikator SKP
sesuai dengan RTL yang sudah disusun
1) Ya, dilakukan >80% dari total INM, IMPP
target, tersedia data dukung sebagai
bukti dilakukan tindaklanjut
IMPP dan indikator SKP yang belum
mencapai target, serta tersedia data
dukung sebagai bukti dilakukan tindaklanjut
3) Ya, dilakukan >40% sd 60%
dari total INM, IMPP dan indikator SKP
yang belum mencapai target, serta
dilakukan tindaklanjut)
4) Ya, dilakukan >20% sd 40%
dari total INM, IMPP dan indikator SKP
yang belum mencapai target serta tersedia
data dukung sebagai bukti dilakukan
tindaklanjut
5) Ya, dilakukan ≤20% dari total INM, IMPP
target
serta tersedia data dukung 110sebagai bukti
dilakukan tindaklanjut)
e.Terdapat rencana
perbaikan
DATA
VERIFIKASI
program mutu yang telah
diujicobakan berdasarkan
hasil capaian indikator
mutu sesuai konsep PDC/SA (tersedia data
pelaksanaan uji coba perbaikkan)
1)Ya
2)Tidak
f.Dilakukan evaluasi dan tindaklanjut terhadap

hasil ujicoba perbaikkan (tersedia data dukung
sebagai bukti dilakukan evaluasi dan
tindaklanjut)
1) Ya
2) Tidak
3 a. Pelaksanaan Program
sasaran
keselamatan pasien
dilakukan sesuai dengan kebijakan.
1) Ya, dilaksanakan >80% dan disertai data
2) Ya, dilaksanakan >60% sd
80% dan disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
60% dan disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
4) Ya, dilaksanakan >20% sd 40% dan
5) Ya, dilaksanakan ≤20% dan disertai data
111
b. Identifikasi pasien
dilakukan dengan benar
1) Ya, dilaksanakan >80% dan
DATA
VERIFIKASI
80% dan disertai data
3)Ya, dilaksanakan >40% sd 60% dan
4)Ya, dilaksanakan >20% sd 40% dan
5)Ya, dilaksanakan ≤20% dan
c.Pemberian obat pada pasien perlu

dikelola dengan baik dalam upaya
keselamatan pasien (memperhatikan 5
Benar pemberian obat)
1) Ya, dilaksanakan >80% dan disertai data
80% dan disertai data dukung
pelaksanaan
kegiatan.
5) Ya, dilaksanakan ≤20% dan disertai data
c.Dilakukan proses verifikasi dan

penandaan sebelum dilakukan 112 tindakan
untuk memastikan tepat pasien, tepat
prosedur, tepat sisi pada pasien.
1) Ya, dilaksanakan
>80%
DATA
VERIFIKASI
2)Ya, dilaksanakan >60% sd
5)Ya, dilaksanakan ≤20% dan disertai data
e.Puskesmas meminimalkan
terjadinya risiko jatuh pada pasien rawat
jalan dan rawat inap di Puskesmas,
melalui penapisan terhadap pasien risiko
jatuh sesuai prosedur
1) Ya, dilaksanakan >80% dan disertai
data dukung
2) Ya, dilaksanakan ≤20% dan113disertai
data dukung
DATA
VERIFIKASI
4 a. Pelaksanaan Program
pencegahan dan
pengendalian infeksi (ditetapkan petugas
yang
bertanggung jawab
dalam program PPI sesuai persyaratan)
1) Ya disertai data dukung lengkap sebagai
bukti pelaksanaannya.
2) Ya, namun masih ada data dukung yang
perlu dilengkapi.
3) Ya, namun
belum
dilaksanakan di
sesuai dengan kebijakan yang ada.
b. Membangun budaya kepatuhan terhadap

kewaspadaan standar kebersihan tangan
perlu dilengkapi.
3) Ya, namun
belum
dilaksanakan di
sesuai dengan kebijakan yang ada.
c. Membangun budaya kepatuhan terhadap

kewaspadaan standar Penggunaan APD
• Ya disertai data dukung lengkap sebagai

• Ya, namun masih ada data dukung yang
perlu dilengkapi.
• Ya, namun
belum dilaksanakan di sesuai dengan
kebijakan yang ada.
1) Membangun budaya kepatuhan terhadap

kewaspadaan standar etika batuk dan bersin
DATA
VERIFIKASI
dukung yang perlu dilengkapi.
3) Ya, namun
belum dilaksanakan di sesuai dengan
kebijakan yang ada.
e.Membangun budaya kepatuhan terhadap
kewaspadaan standar penempatan pasien
dengan benar
perlu dilengkapi.
3) Ya,namun belum dilaksanakan di
sesuai dengan
kebijakan yang ada.
f.Membangun budaya kepatuhan terhadap

kewaspadaan standar penyuntikan yang
aman

perlu dilengkapi.
e. Ya,namun belum dilaksanakan di
sesuai dengan
kebijakan yang ada
g.Membangun budaya kepatuhan terhadap

kewaspadaan standar dekomentasi
peralatan perawatan pasien dengan benar
115
perlu dilengkapi.
3) Ya, namun
belum
dilaksanakan di
sesuai dengan kebijakan yang ada
DATA
VERIFIKASI
1) Ya, Dilakukan penerapan
kewaspadaan standar
2) Ya, Dilakukan pemantauan
3) Ya, dilakukan tindak Lanjut
i. Membangun budaya kepatuhan terhadap

kewaspadaan standar pengelolaan limbah
dengan benar dan sesuai peraturan
perundangan

perlu dilengkapi.
3) Ya, namun belum dilaksanakan
di sesuai
dengan kebijakan yang ada
j. Puskesmas melakukan upaya pencegahan

penularan penyakit infeksi yang beresiko
terjadinya wabah/KLB/Pandemi

perlu dilengkapi.
3) Ya,namun belum dilaksanakan
sesuai dengan kebijakan yang
ada
• Puskesmas melakukan upaya 116 pencegahan
infeksi pada prosedur pelayanan kesehatan
• Ya disertai data dukung lengkap sebagai

• Ya, namun masih ada data dukung yang
perlu dilengkapi.
1) Ya, namun belum dilaksanakan
sesuai dengan kebijakan yang ada
D. INOVASI PUSKESMAS
DATA
VERIFIKASI
1 Puskesmas menyusun program inovasi mutu
sesuai dengan masalah yang ditemukan dari
program mutu, penyelenggaraan Admen dan
penyelenggaraan pelayanan
a.Terdapat penetapan strategi, melalui

mapping masalah mutu dari penyelenggaraan
(Admen, pelayanan UKM, UKP, PPN serta
Mutu) dalam upaya merancang langkah-
langkah kegiatan inovasi
1) Ya
2) Tidak
b.Terdapat target kinerja dan waktu

pencapaiannya, secara jelas
1) Ya
2) Tidak
c.Terdapat kerangka Acuan Kegiatan (KAK)

Inovasi, mencakup rincian 6W2H1E (What,
Why, Who, Whom, When, Where, How, How
Much, Evaluation
1) Ya
2) Tidak
117
2 Program Inovasi diselenggarakan sesuai dengan
jadwal yang telah ditetapkan
a.Terdapat jadwal dan

pelaksanaannya yang dilengkapi dengan data dukung
sebagai bukti pelaksanaan kegiatan inovasi.
b.Terdapat jadwal namun
pelaksanaan tidak sesuai dengan jadwal, dilengkapi
dengan data dukung sebagai
inovasi.
c.Tidak ada jadwal dan bukti pelaksanaan kegiatan
3 Pemantauan dan evaluasi terhadap pelaksanaan

program inovasi dilakukan secara periodik sesuai
dengan KAK dan jadwal yang telah ditetapkan.
a.Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta

tindaklanjut terhadap >80% program inovasi
(dilengkapi dengan data dukung sebagai bukti
pelaksanaan)
b.Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta
tindaklanjut >60%- 80% dari total kegiatan inovasi
mutu yang telah direncanakan (dilengkapi dengan
data dukung sebagai bukti pelaksanaan)
c.Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta
tindaklanjut >40%-
60% dari total kegiatan inovasi mutu yang telah
direncanakan (dilengkapi dengan data dukung
sebagai bukti pelaksanaan)
d.Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta
tindaklanjut >20%- 40% dari total kegiatan inovasi
mutu yang telah direncanakan (dilengkapi dengan
data dukung sebagai bukti pelaksanaan)
e.Dilakukan pemantauan dan
118
evaluasi serta tindaklanjut ≤ 20%-
40% dari total kegiatan inovasi mutu yang
telah
direncanakan
(dilengkapi dengan data dukung sebagai bukti
pelaksanaan)
4 Program inovasi berdampak pada perbaikan kinerja
dan mutu pelayanan
a.Terdapat perbaikkan capaian kinerja terhadap

semua program sesuai dengan inovasi yang
dijalankan
b.Perbaikan capaian hanya pada sebagian kinerja
program
VII ADAPTASI KEBIASAAN BARU (AKB)
. c.Tidak terjadi perbaikkan capaian kinerja program
DATA DUKUNG/BUK
N0 URAIAN JAWABAN KESIMPULAN
TI VERIFIKASI
Puskesmas melaksanakan
pendidikan dan pelatihan PPI bagi seluruh tenaga yang
1 memberikan pelayanan di fasilitas pelayanan
kesehatan sesuai dengan kemampuan
a.Ya
b.Tidak
Terdapat tenaga epidemiolog kesehatan atau tenaga

kesehatan lain yang memiliki kemampuan untuk
2 melakukan surveilans epidemiologi berbasis
fasilitas pelayanan
kesehatan
a.Ya
b.Tidak
119
Puskesmas memasang media informasi untuk
mengikuti ketentuan
3 protokol kesehatan antara lain memakai masker,
mencuci tangan, dan menjaga jarak (3M)
a.Ya
b.Tidak
Standar prosedur operasional
4
DATA DUKUNG/BUK
N0 URAIAN JAWABAN KESIMPULAN
TI VERIFIKASI
pasien Corona Virus Disease 2019 (COVID-19)
a.Ya
b.Tidak
Terdapat analisis beban kerja terhadap
kebutuhan dan kemampuan pelayanan kesehatan,
5 dengan jumlah dan kualifikasi sumber daya manusia
yang dimiliki
a.Ya
b.Tidak
jadwal tenaga kesehatan dan non
kesehatan yang memberikan pelayanan di
6 semua unit pelayanan kesehatan dengan
memperhatikan
jam kerja maksimal 8 (delapan) jam dalam 1 (satu) hari
a.Ya
b.Tidak
Dilakukan pemeriksaan kesehatan secara
berkala termasuk pemeriksaan
7 laboratorium PCR
untuk tenaga kesehatan dan nonkesehatan yang
memberikan pelayanan kepada pasien COVID-19
a.Ya
b.Tidak
Terdapat alur pelayanan pasien
8
Covid-19
a.Ya
b.Tidak 120
Terdapat perencanaan dalam upaya penanggulangan
9 lonjakan kasus Covid-19 seperti kebutuhan

APD serta peralatan lainnya
a.Ya
b.Tidak
Dilakukan pencatatan dan pelaporan terhadap kegiatan
DATA DUKUNG/BUK
N0URAIAN JAWABAN KESIMPULAN
TI VERIFIKASI
b. Tidak
Dilakukan pengawasan dan peringatan tenaga
kesehatan, tenaga nonkesehatan, pasien, dan
12 pengunjung yang tidak mematuhi
protokol kesehatan di lingkungan fasilitas pelayanan
kesehatan
a.Ya
VIII. REKOMENDASI
NO b.Tidak
URAIAN REKOMENDASI
1 PERSYARATAN UMUM
2 PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIK
3 PENCAPAIAN INDIKATOR PPN
4 PELAPORAN IKP
5 PENERAPAN STANDAR
AKREDITASI
a) ADMEN
b) PENYELENGGARAAN PELAYANAN
1. UKM
2. UKP, Lab dan
Farmasi
c) PPN
d) MUTU
121
TERIMA KASIH
104

Monitoring & Evaluasi Kinerja Fasyankes

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Monitoring & Evaluasi Kinerja Fasyankes

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

WORKSHOP INDIKATOR MUTU DI FKTP, 8 – 9 April 2022

Drg Tini Suryanti Suhandi Mkes; hp: 08121133623 ; tinisuryanti@gmail.com

TIM MUTU INTERNAL PUSKESMAS

TIM YANG DIBERI TUGAS

8. PEMBERDAYAAN INDIVIDU DENGAN TETAP

9. MENYELARASKAN NILAI ORGANISASI DAN

4. TANGGUNGJAWAB YANG JELAS

11. MENJADIKAN PELAYANAN SEPENUH

PMK 44 tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas

• menyediakan acuan yang terstandar yang digunakan bagi

INSTRUMEN MONEV MUTU

PELAYANAN SESUAI STANDAR YANG TELAH DITETAPKAN

• Perencanaan PPN yang terintegrasi dengan

PELAKSANAAN INOVASI SESUAI

PROGRAM INOVASI BERDAMPAK PADA

PROGRAM INOVASI DILAKUKAN BERDASARKAN

PEMANTAUAN DAN EVALUASI PROGRAM

Tugas, Fungsi dan tanggung

I. A. TIM PEMANTAU DAN EVALUASI

Ketua Tim .………………….…………………

Nomor HP Ketua Tim

4Tanggal Pemantauan dan

1 Nomor Register Puskesmas

a.Minimal S1 atau D4 bidang Kesehatan bagi

a.Masa berlakunya lebih dari 6 bulan

3 Ketersediaan dokter umum

2 Tersedia timeline untuk

b.Puskesmas menindaklanjuti PPS

c.Puskesmas menindaklanjuti PPS

d.Puskesmas menindaklanjuti PPS PPN

e.Puskesmas menindaklanjuti PPS

a.Ada, berkala minimal setiap 1 tahun sekali

a.Ya, tindaklanjut >80% dari total umpan balik yang

b.AKI dan AKB

2 Dilakukan pemantauan secara berkala terhadap

a.Ya, dilakukan investigasi > 80% dan disertai dengan

a.Ya, dilakukan pelaporan >80% dan disertai dengan

3 Dilakukan pemantauan dan pembinaan terkait

a.Ya, dilakukan pemantauan dan pembinaan >80%

a.Dilaksanakan dengan melibatkan LP, LS dan

a.Dilakukan revisi dan disertai dengan data dukung

4 Dokumen perencanaan Puskesmas berdasarkan

5 Proses penyusunan rencana Puskesmas telah

a.Ya dan disertai dengan data dukung

a.Dilakukan tindak lanjut sebesar >80% dan disertai

9 Puskesmas memiliki struktur organisasi yang

11 Puskesmas menetapkan Pedoman Tata Naskah

a.Dilakukan sebesar >80% dari jumlah dokumen

a.Dilakukan sebesar >80% dari jumlah dokumen

14 Puskesmas menetapkan kebijakan,

a.Dilakukan sebesar >80% dari jumlah dokumen

e.Dilakukan sebesar ≤20% dari jumlah jaringan

a.Dilakukan sebesar >80% dari data yang harus

e.Dilakukan sebesar ≤20% dari data yang harus

17 Puskesmas menetapkan uraian tugas dan melakukan

a.Dilakukan sebesar >80% dari jumlah seluruh

e. Dilakukan sebesar ≤20% dari jumlah seluruh

e.Dilakukan upaya pemenuhan sebesar ≤20% dari

a.Dilakukan sebesar >80% dari jumlah seluruh

e.Dilakukan sebesar ≤20% dari jumlah seluruh

a.Dilakukan sebesar >80% dari jumlah pegawai baru

e. Dilakukan sebesar ≤20% dari jumlah

a.Dilakukan tindak lanjut sebesar >80% dan disertai