PUSKESMAS KECAMATAN KEBAYORAN LAMA

KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS KECAMATAN KEBAYORAN LAMA
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN
NOMOR : TAHUN 2017

TENTANG
PEJABAT PENATAUSAHAAN KEUANGAN ( PPK )
PADA UNIT SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
PUSKESMAS KECAMATAN KEBAYORAN LAMA
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN
TAHUN ANGGARAN 2017

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS KECAMATAN KEBAYORAN LAMA KOTA ADMINISTRASI
JAKARTA SELATAN

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka pelaksanaan Dokumen Pelaksana Anggaran Satuan

Kerja Perangkat Daerah Tahun 2017, Unit Puskesmas Kecamatan
Kebayoran Lama Kota Administrasi Jakarta Selatan yang telah disahkan;
b. Bahwa sehubungan dengan huruf a. di atas perlu ditetapkan Pejabat
Penatausahaan Keuangan pada unit Satuan Kerja Perangkat Daerah
Puskesmas Kecamatan Kebayoran Lama Kota Administrasi Jakarta Selatan;

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor : 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah;

2. Undang-undang Nomor : 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan

anatar Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah;

3. Peraturan Pemerintah Nomor : 34 Tahun 1999 tentang Pemerintahan

Provinsi Daerah Khusus Ibukota Negara Republik Indonesia Jakarta;

4. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor : 25 Tahun 2000 tentang

Kewenangan Pemerintah dan Kewenangan Provinsi sebagai Daerah
Otonom;

5. Peraturan Pemerintah Nomor : 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan

Keuangan Daerah;

6. Peraturan Presiden Nomor : 70 Tahun 2012 Perubahan Ke-2 Atas Peraturan

Pemerintah Nomor : 54 Tahun 2010 tentang Pedoman Pelaksanaan
Pengadaan Barangf/Jasa Pemerintah;
 7. Peraturan Dareah Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta Nomor : 03
Tahun 2001 009 tentang Bentuk Susunan Organisasi dan Tata Kerja
Perangkat Daerah dan Sekretaris Dewan Perwakilan Rakyat Daerah
Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta;

8. Peraturan Daerah Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta Nomor : 6 Tahun

2001 tentang Pokok-pokok Pengelolaan Keuangan Daerah;

9. Peraturan Gubernur Provinsi DKI Jakarta Nomor : 37 Tahun 2007 tentang

Perubahan atas Keputusan Gubernur Provinsi DKI Jakarta Nomor 108 Tahun
2003, tentang Tata Cara Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah Provinsi DKI Jakarta;

10. Peraturan Gubernur Provinsi DKI Jakarta Nomor : 130 Tahun 2008 tentang
Tata Cara Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi
Daerah Khusus Ibukota Jakarta;

11. Peraturan Gubernur Provinsi DKI Jakarta Nomor : 174 Tahun 2009, tentang
Perubahan atas Peraturan Gubernur Nomor : 130 Tahun 2008, tentang Tata
Cara Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi
Daerah Khusus Ibuko Jakarta;

12. Peraturan Gubernur Provinsi DKI Jakarta Nomor : 4 Tahun 2011, tentang
Pembentukan Organisasi dan tata Kerja Kesehatan Masyarakat;

MEMUTUSKAN
Menetapkan :

Pertama Mengankat / Menunjuk Pejabat Penatausahan Keuangan pada Unit

Satuan Kerja Perangkat Daerah Puskesmas Kecamatan Kebayoran
Lama Kota Administrasi Jakarta Selatan dalam keputusan ini :

Nama : Irwan, SE
NIP / NRK : 196608211987031003/110595
Pangkat/Golongan : Penata ( III / c )

Kedua Pejabat Penatausahaan Keuangan pada Unit Satuan Kerja Perangkat

Daerah Puskesmas Kecamatan Kebayoran Lama Kota Administrasi
Jakarta Selatan mempunyai tugas-tugas sebagai berikut :
1. Meneliti kelengkapan SPP-LS pengadaan barang dan jasa yang
disampaikan oleh bendahara pengeluaran dan diketahui/disetujui oleh
PPTK;
2. Meneliti Kelengkapan SPP-UP, SPP-GU dan SPP-TU serta SPP-LS
Gaji dan Tunjangan serta penghasilan lainnya yang ditetapkan sesuai
dengan ketentuan perundang-undangan yang diajukan oleh
bendahara pengeluaran;
3. Melakukan verifikasi SPP;
4. Menyiapkan SPM;
5. Melakukan verifikasi harian atas penerimaan
6. Melaksanakan akuntansi SKPD; dan
7. Menyiapkan laporan Keuangan SKPD

Ketiga Kepada yang bersangkutan agar melaksanakan tugas dan tanggung

jawabnya dengan sebaik-baiknya;

Keempat Masa kerja Pejabat Penatausahaan Keuangan pada Unit Satuan Kerja
Perangfkat daerah Puskesmas Kecamatan Kebayoran Lama Kota
Administrasi Jakarta Selatan berakhir sesuai masa penugasannya;

Kelima Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
ternyata dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan
diubah / diperbaiki sbagaimanamestinya.
 DITETAPKAN DI : Jakarta
PADA TANGGAL :

KEPALA PUSKESMAS KECAMATAN

KEBAYORAN LAMA JAKARTA SELATAN

Selvy Devita Anggeraini

Tembusan :
1. Walikota Administrasi Jakarta Selatan
2. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta
3. Inspektorat Kota Administrasi Jakarta Selatan
4. Sudnkes Kota Administrasi Jakarta Selatan
5. Yang bersangkutan
 Lampiran : Keputusan Ka.Puskesmas
Nomor :
Tanggal : 21 November 2016

Jabatan dan
No. Nama NIP Gol Ket
Tempat Tugas
Kepala Puskesmas
1 Dr. Armyn Effendi 195912071989031002 IV /a Kel.Kebayoran Lama
Utara
Kepala Puskesmas
2 Dr. Andi Ariza 196112142006042003 III / b Kel. Kebayoran Lama
Selatan

KEPALA PUSKESMAS KECAMATAN

KEBAYORAN LAMA JAKARTA SELATAN

SELVY DEVITA ANGGERAINI

Saya Dr.H. UMAR AHMAD ALAMUDI NIP. 195207121985031013 Staf Puskesmas Kelurahan Cipulir I
Kecamatan Kebayoran Lama Kota Administrasi Jakarta Selatan, menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara Pro-Aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan korupsi , Kolusi dan
Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak Meminta atau Menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa suap,
hadiah, bantuan atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif dan akuntabel dalam melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam melaksanakan tugas;

5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan dalam

melaksanankan tugas, terutama kepada karyawan yang berada dibawah pengawasan saya
secara konsisten;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas di Puskesmas Kecamatan Kebayoran
Lama Kota Adminstrasi Jakarta Selatan serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas
pelanggaran peraturan yang dilaporkan; dan
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi konsekuensinya.

Jakarta, 22 Maret 2012

Menyaksikan :
Pembuat Pernyataan,
KEPALA PUSKESMAS KECAMATAN KEBAYORAN LAMA
SUKU DINAS KESEHATAN KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN
 Dr. HENTI HELPITA
Dr.H. UMAR AHMAD ALAMUDI
NIP/NRK : 196404121998032002/162671
NIP / NRK : 195207121985031013 / 122912

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS

IBUKOTA JAKARTA
PAKTA INTEGRITAS
Saya Dr. LIANA PURMANA NIP. 196412271983122001 Staf Puskesmas Kelurahan Cipulir I Kecamatan
Kebayoran Lama Kota Administrasi Jakarta Selatan, menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara Pro-Aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan korupsi , Kolusi dan
Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak Meminta atau Menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa suap,
hadiah, bantuan atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif dan akuntabel dalam melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam melaksanakan tugas;

5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan dalam

melaksanankan tugas, terutama kepada karyawan yang berada dibawah pengawasan saya
secara konsisten;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas di Puskesmas Kecamatan Kebayoran
Lama Kota Adminstrasi Jakarta Selatan serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas
pelanggaran peraturan yang dilaporkan; dan
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi konsekuensinya.

Jakarta, 22 Maret 2012

Menyaksikan :
Pembuat Pernyataan,
KEPALA PUSKESMAS KECAMATAN KEBAYORAN LAMA
SUKU DINAS KESEHATAN KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN

Dr. HENTI HELPITA

Dr. LIANA PURMANA
NIP/NRK : 196404121998032002/162671
NIP / NRK : 196412271983122001 / 115520

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS

IBUKOTA JAKARTA
 PAKTA INTEGRITAS

Saya Drg. ANDI TANRA KONE NIP. 195710261989082001Staf Puskesmas Kelurahan Cipulir I
Kecamatan Kebayoran Lama Kota Administrasi Jakarta Selatan, menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara Pro-Aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan korupsi , Kolusi dan
Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak Meminta atau Menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa suap,
hadiah, bantuan atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif dan akuntabel dalam melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam melaksanakan tugas;

5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan dalam

melaksanankan tugas, terutama kepada karyawan yang berada dibawah pengawasan saya
secara konsisten;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas di Puskesmas Kecamatan Kebayoran
Lama Kota Adminstrasi Jakarta Selatan serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas
pelanggaran peraturan yang dilaporkan; dan
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi konsekuensinya.

Jakarta, 22 Maret 2012

Menyaksikan :
Pembuat Pernyataan,
KEPALA PUSKESMAS KECAMATAN KEBAYORAN LAMA
SUKU DINAS KESEHATAN KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN

Dr. HENTI HELPITA

Drg. ANDI TANRA KONE
NIP/NRK : 196404121998032002/162671
NIP/ NRK : 195710261989082001 / 130887

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS

IBUKOTA JAKARTA
PAKTA INTEGRITAS

Saya SYLVIA JUNIARTI MS NIP. 196506031986012003 Staf Puskesmas Kelurahan Cipulir I Kecamatan
Kebayoran Lama Kota Administrasi Jakarta Selatan, menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara Pro-Aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan korupsi , Kolusi dan
Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak Meminta atau Menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa suap,
hadiah, bantuan atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif dan akuntabel dalam melaksanakan tugas;
 4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam melaksanakan tugas;

5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan dalam

melaksanankan tugas, terutama kepada karyawan yang berada dibawah pengawasan saya
secara konsisten;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas di Puskesmas Kecamatan Kebayoran
Lama Kota Adminstrasi Jakarta Selatan serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas
pelanggaran peraturan yang dilaporkan; dan
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi konsekuensinya.

Jakarta, 22 Maret 2012

Menyaksikan :
Pembuat Pernyataan,
KEPALA PUSKESMAS KECAMATAN KEBAYORAN LAMA
SUKU DINAS KESEHATAN KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN

Dr. HENTI HELPITA

SYLVIA JUNIARTI MS
NIP/NRK : 196404121998032002/162671
NIP / NRK : 196506031986012003 / 116698

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS

IBUKOTA JAKARTA
PAKTA INTEGRITAS

Saya ASNIDARIA NIP. 196412171985012002 Staf Puskesmas Kelurahan Cipulir I Kecamatan

Kebayoran Lama Kota Administrasi Jakarta Selatan, menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara Pro-Aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan korupsi , Kolusi dan
Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak Meminta atau Menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa suap,
hadiah, bantuan atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif dan akuntabel dalam melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam melaksanakan tugas;

5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan dalam

melaksanankan tugas, terutama kepada karyawan yang berada dibawah pengawasan saya
secara konsisten;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas di Puskesmas Kecamatan Kebayoran
Lama Kota Adminstrasi Jakarta Selatan serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas
pelanggaran peraturan yang dilaporkan; dan
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi konsekuensinya.
 Jakarta, 22 Maret 2012

Menyaksikan :
Pembuat Pernyataan,
KEPALA PUSKESMAS KECAMATAN KEBAYORAN LAMA
SUKU DINAS KESEHATAN KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN

Dr. HENTI HELPITA

ASNIDARIA
NIP/NRK : 196404121998032002/162671
NIP/ NRK : 196412171985012002 / 123042

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS

IBUKOTA JAKARTA
PAKTA INTEGRITAS

Saya TIORENAWASTI TAMBUNAN NIP. 197405041989032012 Staf Puskesmas Kelurahan Cipulir I

Kecamatan Kebayoran Lama Kota Administrasi Jakarta Selatan, menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara Pro-Aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan korupsi , Kolusi dan
Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak Meminta atau Menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa suap,
hadiah, bantuan atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif dan akuntabel dalam melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam melaksanakan tugas;

5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan dalam

melaksanankan tugas, terutama kepada karyawan yang berada dibawah pengawasan saya
secara konsisten;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas di Puskesmas Kecamatan Kebayoran
Lama Kota Adminstrasi Jakarta Selatan serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas
pelanggaran peraturan yang dilaporkan; dan
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi konsekuensinya.

Jakarta, 22 Maret 2012

Menyaksikan :
Pembuat Pernyataan,
KEPALA PUSKESMAS KECAMATAN KEBAYORAN LAMA
SUKU DINAS KESEHATAN KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN

Dr. HENTI HELPITA

TIORENAWASTI TAMBUNAN
 NIP/NRK : 196404121998032002/162671
NIP / NRK : 197405041989032012 / 125870

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS

IBUKOTA JAKARTA
PAKTA INTEGRITAS

Saya MARJAYA NIP. 196108101984031008 Staf Puskesmas Kelurahan Cipulir I Kecamatan Kebayoran
Lama Kota Administrasi Jakarta Selatan, menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara Pro-Aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan korupsi , Kolusi dan
Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak Meminta atau Menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa suap,
hadiah, bantuan atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif dan akuntabel dalam melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam melaksanakan tugas;

5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan dalam

melaksanankan tugas, terutama kepada karyawan yang berada dibawah pengawasan saya
secara konsisten;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas di Puskesmas Kecamatan Kebayoran
Lama Kota Adminstrasi Jakarta Selatan serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas
pelanggaran peraturan yang dilaporkan; dan
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi konsekuensinya.

Jakarta, 22 Maret 2012

Menyaksikan :
Pembuat Pernyataan,
KEPALA PUSKESMAS KECAMATAN KEBAYORAN LAMA
SUKU DINAS KESEHATAN KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN

Dr. HENTI HELPITA

MARJAYA
NIP/NRK : 196404121998032002/162671
NIP / NRK : 196108101984031008 / 120318

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS

IBUKOTA JAKARTA
PAKTA INTEGRITAS
Saya SRI HELMI YULI HARTATI NIP. 195807011982032007 Staf Puskesmas Kelurahan Cipulir I
Kecamatan Kebayoran Lama Kota Administrasi Jakarta Selatan, menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara Pro-Aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan korupsi , Kolusi dan
Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak Meminta atau Menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa suap,
hadiah, bantuan atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif dan akuntabel dalam melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam melaksanakan tugas;

5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan dalam

melaksanankan tugas, terutama kepada karyawan yang berada dibawah pengawasan saya
secara konsisten;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas di Puskesmas Kecamatan Kebayoran
Lama Kota Adminstrasi Jakarta Selatan serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas
pelanggaran peraturan yang dilaporkan; dan
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi konsekuensinya.

Jakarta, 22 Maret 2012

Menyaksikan :
Pembuat Pernyataan,
KEPALA PUSKESMAS KECAMATAN KEBAYORAN LAMA
SUKU DINAS KESEHATAN KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN

Dr. HENTI HELPITA

SRI HELMI YULI HARTATI
NIP/NRK : 196404121998032002/162671
NIP/ NRK : 195807011982032007 / 083649

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS

IBUKOTA JAKARTA
PAKTA INTEGRITAS

Saya MULYANIH NIP. 197611052006042024 Staf Puskesmas Kelurahan Cipulir I Kecamatan

Kebayoran Lama Kota Administrasi Jakarta Selatan, menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara Pro-Aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan korupsi , Kolusi dan
Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak Meminta atau Menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa suap,
hadiah, bantuan atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif dan akuntabel dalam melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam melaksanakan tugas;
 5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan dalam
melaksanankan tugas, terutama kepada karyawan yang berada dibawah pengawasan saya
secara konsisten;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas di Puskesmas Kecamatan Kebayoran
Lama Kota Adminstrasi Jakarta Selatan serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas
pelanggaran peraturan yang dilaporkan; dan
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi konsekuensinya.

Jakarta, 22 Maret 2012

Menyaksikan :
Pembuat Pernyataan,
KEPALA PUSKESMAS KECAMATAN KEBAYORAN LAMA
SUKU DINAS KESEHATAN KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN

Dr. HENTI HELPITA

MULYANIH
NIP/NRK : 196404121998032002/162671
NIP / NRK : 197611052006042024/165643

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS

IBUKOTA JAKARTA
PAKTA INTEGRITAS

Saya RUSWININGSIH NIP. 196804231991032004 Staf Puskesmas Kelurahan Cipulir I Kecamatan

Kebayoran Lama Kota Administrasi Jakarta Selatan, menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara Pro-Aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan korupsi , Kolusi dan
Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak Meminta atau Menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa suap,
hadiah, bantuan atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif dan akuntabel dalam melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam melaksanakan tugas;

5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan dalam

melaksanankan tugas, terutama kepada karyawan yang berada dibawah pengawasan saya
secara konsisten;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas di Puskesmas Kecamatan Kebayoran
Lama Kota Adminstrasi Jakarta Selatan serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas
pelanggaran peraturan yang dilaporkan; dan
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi konsekuensinya.

Jakarta, 22 Maret 2012

 Menyaksikan :
Pembuat Pernyataan,
KEPALA PUSKESMAS KECAMATAN KEBAYORAN LAMA
SUKU DINAS KESEHATAN KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN

Dr. HENTI HELPITA

RUSWININGSIH
NIP/NRK : 196404121998032002/162671
NIP / NRK : 196804231991032004/122606