PEMERINTAH KOTA BANDUNG PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS AHMAD YANI UPT PUSKESMAS AHMAD YANI
Jalan Cianjur No. 34 Bandung 40271 Telp.7231407 Jalan Cianjur No. 34 Bandung 40271 Telp.7231407
e-mail: pkmahmadyani34@gmail.com e-mail: pkmahmadyani34@gmail.com

SURAT RUJUKAN SURAT RUJUKAN

Nama Unit Pengirim : UPT Puskesmas Ahmad Yani Nama Unit Pengirim : UPT Puskesmas Ahmad Yani
Nama Unit yang Dituju : UPT Lab. Kesda Kota Bandung Nama Unit yang Dituju : UPT Lab. Kesda Kota Bandung
Nama Pasien : Emmy Hermiyati Umur: 61 th Nama Pasien : Umur: th
Jenis Kelamin : L/P Jenis Kelamin : L/P
No. Rekam Medis : No. Rekam Medis :
Alamat : Jl. Sukabumi dalam No. 241/123 Kacapiring Alamat : Jl. Ergulo No.10 RT 05 RW 10 Samoja
Batununggal Batununggal
Diagnosa :-
Jenis Pemeriksaan/ Konseling : pemeriksaan lab untuk kesehatan calon jamaah haji Diagnosa :-
Jenis Pemeriksaan/ Konseling : pemeriksaan lab untuk kesehatan calon jamaah haji

Dokter Pemeriksa Bandung,

Nama Unit Pengirim

(.................................)
(.................................)