PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANJAR

UPT PUSKESMAS PENGARON
Alamat : Jl. Pahlawan RT 001 RW 001 Desa Pengaron Kec. Pengaron
Kab. Banjar Kal-Sel70674 Email : pengaron6303@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS PENGARON KABUPATEN BANJAR
NOMOR : 094 TAHUN 2020

TENTANG
PERUBAHAN PERTAMA SURAT KEPUTUSAN NO. 94 TAHUN 2019

TENTANG
PELAYANAN LABORATORIUM

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA UPT PUSKESMAS PENGARON,

Menimbang : a. bahwa pelayanan laboratorium adalah suatu pelayanan langsung dan

bertanggung jawab kepada pasien yang berkaitan dengan penunjang
diagnosis;
b. bahwa pelayanan laboratorium di puskesmas perlu memperhatikan
mutu dan keselamatan pasien;
c. bahwa sehubungan dengan poin a dan poin b maka perlu disusun
kebijakan pelayanan laboratorium di Puskesmas Pengaron

Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 37 tahun 2012
Tentang Pelayanan Laboratorium Puskesmas;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 tahun 2015
tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 tahun 2017
tentang Keselamatan pasien;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 tahun 2019
tentang Puskesmas;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PENGARON TENTANG

PELAYANAN LABORATORIUM DI UPT PUSKESMAS PENGARON

KESATU : Pelayanan Laboratorium Puskesmas Pengaron sebagaimana tercantum

dalam Lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat
keputusan ini

KEDUA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal di tetapkan dengan ketentuan
apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya dan SK Nomor 94 tahun 2019
dinyatakan tidak berlaku lagi.
 Ditetapkan di : Pengaron
Pada tanggal : 25 Maret 2020

KEPALA UPT PUSKESMAS PENGARON

KECAMATAN PENGARON

MUSTIKA MURNI, S.Si.T.M.Kes

NIP: 19740222 199302 2 002

LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PENGARON

NOMOR : TAHUN 2020
TENTANG : JENIS-JENIS PEMERIKSAAN LABORATORIUM DI UPT
PUSKESMAS PENGARON
 PELAYANAN LABORATORIUM

1. Jam buka pelayanan laboratorium di UPT Puskesmas Pengaron adalah

1) Hari Pelayanan : Senin sampai dengan Sabtu
2) Jam Pelayanan Laboratorium :
HARI JAM KERJA

SENIN – KAMIS 08.00 – 11.00 WIB

JUMAT 08.00 – 10.30 WIB

SABTU 08.00 – 11.00 WIB

MINGGU/HARI LIBUR -

2. Petugas di laboratorium adalah analis kesehatan yang mempunyai kompetensi :

Jabatan Standar Kompetensi

Analis Kesehatan a. Pendidikan minimal D3
b. Memiliki keterampilan
c. Bisa bekerjasama dalam tim

3. Persyaratan petugas yang mengintepretasikan hasil laboratorium yaitu :

Jabatan Standar Kompetensi
Dokter umum a) Pendidikan minimal S1 Kedokteran
b) Mampu bekerja sama dalam tim

4. Kegiatan Pelayanan :
a) Menyelenggarakan pemeriksaan laboratorium yang bermutu berdasarkan etika
profesi
b) Melaksanakan rujukan spesimen secara horizontal antar Puskesmas di
wilayahnya
c) Melaksanakan kesehatan dan keselamatan kerja Laboratorium untuk
menghindari resiko terhadap petugas laboratorium
d) Melaksanakan kegiatan pamantapan mutu, baik eksternal maupun internal
untuk menjamin ketepatan hasil pemeriksan
 e) Melaksanakan pencatatan dan pelaporan hasil pemeriksaan
5. Menyelenggarakan pemeriksaan laboratorium yang bermutu berdasarkan etika profesi.
6. Puskesmas mampu melakukan pemeriksaan di bawah ini :
a) Pemeriksaan HEMATOLOGI darah lengkap (DL) meliputi pemeriksaan
Hemoglobin, Eritrosit, Lekosit, Hematokrit, trombosit, LED, Golongan Darah
b) Pemeriksaan KIMIA KLINIK meliputi pemeriksaan Gula Darah, Uric Acid,
Cholesterol.
c) Pemeriksaan IMUNOLOGI meliputi pemriksaan HbsAg, Sphylis, HIV AIDS,
Tes Kehamilan, Widal, NS 1 (IgG/IgM), Swab Rapid Antigen Covid 19
d) Pemeriksaan urin 10 parameter
e) Pemeriksaan MIKROBIOLOGI meliputi pemeriksaan sputum BTA (Basil
Tahan Asam)
7. Permintaan pemeriksaan dapat berasal dari intern Puskesmas atau permintaan dari luar
Puskesmas dengan surat permohonan pemeriksaan yang jelas
8. Permintaan, pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan penyimpanan
spesimen dilakukan sesuai dengan prosedur
9. Untuk menjamin keamanan dan keselamatan kerja maka harus dilakukan pemantauan
pelaksanaan prosedur pemeriksaan laboratorium sesuai dengan prosedur.
10. Kecelakaan kerja sering terjadi di laboratorium, untuk mencegah timbulnya bahaya
yang lebih luas maka dibutuhkan orientasi dan praktik keamanan kerja.
11. Pelaporan kegiatan pelaksanaan program keselamatan dan kesehatan tenaga di
laboratorium kepada pengelola program keselamatan kerja harus dilakukan sesuai
dengan prosedur.
12. Nilai rentang yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan laboratorium adalah
berdasarkan Pedoman Interpretasi Data Klinik Kemenkes RI tahun 2011 dan referensi
alat/vendor sebagai berikut :

1 DARAH
Hematologi:
 Darah Lengkap 30 menit
 Hb Sahli 30 menit
 Golongan Darah 20 menit
 Hematokrit 60 menit
 Hitung Jenis Sel Lekosit 60 menit
 Masa Perdarahan 20 menit
30 menit
 Masa Pembekuan
120 menit
 Laju Endap Darah (LED)
Kimia Darah:
60 menit
 Gula Darah 60 menit
 Cholesterol Total 120 menit
 HDL Cholesterol 120 menit
 LDL CHolesterol 60 menit
 Trigliserida 60 menit
 Ureum 60 menit
  Creatinin 60 menit
 Asam Urat 60 menit
 SGOT 60 menit
 SGPT 60 menit
 Gamma GT 60 menit
 Bilirubin total 60 menit
60 menit
 Billirubin dirrect
60 menit
 Protein total
60 menit
 Albumin
Immun – Serologi: 30 menit
 Widal 30 menit
 HbsAg Kromatografi 30 menit
 Anti HBS Kromatografi 30 menit
 HCV Kromatografi 30 menit
 Dengue NS1 Ag 30 menit
 HIV Kromatografi 30 menit
 RPR (Sphylis) 30 menit
 Malaria Ag 30 menit
Salmonella IgG/IgM 30 menit
2 URIN
 Urin Rutin 60 menit
 Sedimen Urin 60 menit
 Urin 3 parameter ( protein, gula, pH) 30 menit
 HCG Test 30 menit

3 Feases
 Makroskopis 60 menit
 Mikroskopis 60 menit

4 Dahak/ Sputum
 BTA (Bakteri Tahan Asam) 120 menit
5 Cairan Tubuh Lain
 Pewarnaan Gram 60 menit
Tricomonas 60 menit
6.  Pemeriksaan urgent/cito 15 menit
RENTANG NILAI YANG MENJADI RUJUKAN HASIL PEMERIKSAAN

HEMATOLOGI
PEMERIKSAAN NILAI NORMAL
Hemoglobin Stick Lk = 13.0 – 17.0 gr/dl
Pr = 12.0 – 15.0 gr/dl
Eritrosit (RBC) 3.50 – 5.50 1012/ l
MCV 75.0 – 100 fl
Hematokrit (HCT) 35.0 – 55.0 %
Trombosit (PLT) 150 – 400 109/ l
Lekosit (WBC) 3.5 – 10.0 109/ l
Hemoglobin 11.5 – 16.5 g/dl
MCH 25.5 – 35.0 pg
MCHC 31.0 – 38.0
Lymfosit 0.5 – 5.0 109/ l
Granulosit 1.2 – 8.0 109/ l
Lymfosit % 15.0 – 50.0 %
Granulosit % 35.0 – 80.0 %

Hitung Jenis:
Basofil 0–1%
Eosinofil 1–3%
Batang 2–6%
Segmen 35 – 80 %
Limfosit 15 – 50 %
Monosit 2–8%
LED Lk = 0 – 10 mm / Jam
Pr = 0 – 20 mm / Jam
Masa Perdarahan 1 – 3 Menit
Masa Pembekuan 2 – 6 Menit

KIMIA DARAH
PEMERIKSAAN NILAI NORMAL
Total Bilirubin 0.3 - 1.2 mg/dl
Bilirubin Direct < 0.2 mg/dl
Bilirubin Indirect < 0.8 mg/dl
Kolesterol Total < 200 mg/dl
HDL – Kolesterol 40 – 60 mg/dl
LDL – Kolesterol < 100 mg/dl
Trigliserida < 150 mg/dl
SGOT / ASAT < 40 U/L T370C
SGPT / ALAT Lk = < 45 U/L T370C
Pr = < 34 U/L T370C
Creatinin Lk = 0.8 – 1.3 mg/dl
Pr = 0.6 – 1.2 mg/dl
Urea 13 – 43 mg/dl
Uric Acid Lk = 3.5 – 7.2 mg/dl
Pr = 2.6 – 6.0 mg/dl
Glukosa Puasa 74 – 106 mg/dl
Glukosa 2 Jam PP < 140 mg/dl
Glukosa Sewaktu < 140 mg/dl

SEROLOGI
PEMERIKSAAN NILAI NORMAL
Widal :
Salmonella Typhi O Negatif
Salmonella Paratyphi A-O Negatif
Salmonella Paratyphi B-O Negatif
Salmonella Paratyphi C-O Negatif
Salmonella Typhi H Negatif
Salmonella Paratyphi A-H Negatif
Salmonella Paratyphi B-H Negatif
Salmonella Paratyphi C-H Negatif
HbsAg Non Reakti
Rhematoid Factor (RF) Negatif
Rapid Test HIV Non Reaktif
RPR Non Reaktif
Rapid Test Syiphilis (TP Rapid) Non Reaktif

URINALISA
PEMERIKSAAN NILAI NORMAL
Warna Kuning
Kejernihan Jernih
Bj 1.000 – 1.030
pH 5.0 – 7.0
Leukosit Negatif
Nitrit Negatif
Protein Negatif
Reduksi Negatif
Keton Negatif
Urobilinogen Negatif
Bilirubin Negatif
Darah Negatif

Sedimen :
Eritrosit 0 – 1 /LPB
Lekosit 0 – 3 /LPB
Silinder Negatif
Kristal Negatif
Epitel Negatif

FAECES
PEMERIKSAAN NILAI NORMAL
Warna Kuning
Konsistensi
Lendir Negatif
Darah Negatif
Eritrosit 0 – 1 / LPB
Lekosit 0 – 1 / LPB
Amoeba Negatif
Telur Cacing Negatif

SPUTUM
PEMERIKSAAN NILAI NORMAL
BTA Negatif

1. Pelaporan hasil nilai kritis

Hasil laboratorium yang masuk nilai ambang kritis segera dilaporkan sesuai
prosedur :
a) Petugas Laboratorium membaca hasil pemeriksaan Laboratorium yang
dikerjakan dan membandingkan dengan nilai rujukan normal yang tertera pada
blanko hasil jenis-jenis pemeriksaan laboratorium

b) Jika ditemukan hasil yang berada pada nilai ambang kritis tidak dalam batas
normal di beri tanda centang ( √ )
 c) Maka petugas Laboratorium melaporkan hasil Laboratorium kepada Layanan
Klinis, Layanan Klinis segera konsul pada dokter pendamping, dokter segera
melakukan tindakan lebih lanjut

Nilai ambang Kritis :

NO Pemeriksaan Satuan Batas Bawah Batas Atas
1. Hemoglobin g/dl <5 > 20
2. Leukosit /mm - >50.000
3. Hematokrit % < 20 >60
4. Trombosit /mm <20. 000 -
5. LED mm/jam - >100
Referensi : Kementrian Kesehatan Republik Indonesia 2011 Pedoman
Interprestasi Data Klinik, Halaman : 10, 11, 16, 22, 24.

13. Jenis reagensia esensial yang terdapat di UPT Puskesmas Pengaron adalah sebagai
berikut:

NO NAMA REAGEN UKURAN/JUMLAH (pieces)

1. Diatro Dyluent 20 L
2. Diatro Lyse 1L
3. Diatro Cleaner 1L
4. Hematology Control Normal 2 ml
5. Hematology Control Low 2 ml
6. Hematology Control High 2 ml
7 Microhaematocrit Sodium Heparin 100 pcs
8 Salmonella Typhi O 5 ml
9 Salmonella Paratyphi AO 5 ml
10 Salmonella Paratyphi BO 5 ml
11 Salmonella Paratyphi CO 5 ml
12 Salmonella Typhi H 5 ml
13 Salmonella Paratyphi AH 5 ml
14 Salmonella Paratyphi BH 5 ml
15 Salmonella Paratyphi CH 5 ml
16 Cholesterol 100 ml
17 Glucose 100 ml
18 GOT (ASAT) 50 ml
19 GPT (ASAT) 50 ml
20 Uric Acid 100 ml
21 Dengue IgG/IgM 25 pcs
22 Anti HIV SD ½ 100 pcs
23 Anti HIV Oncoprobe 50 pcs
24 Anti HIV Advanced Intec 100 pcs
 25 Ziehl Neelsen 100 ml
26 Cybow 10 Strip 100 pcs
27 PPTest 50 pcs
28 Accucek Glucose Stik 25 stik
29 Accucek Cholesterol Stik 10 stik
30 Nesco Uric Acid Stik 25 stik
31 Tabung EDTA 100 pcs
32 Tabung Vacutube Plain 100 pcs
33 Tip Kuning 1000 pcs
34 Tip Biru 500 pcs
35 Alkohol 70 % 100 ml
36 Tissue 1 Rol
37 Hypoclorit 1L
38 Plester 1 Rol
39 Spiut 3 cc 100 pcs
40 Spiut 1 cc 100 pcs
41 Blood Lancet 100 pcs
42 Object Glass 100 pcs
43 Deck Glass 100 pcs
44 Pot Dahak 500 pcs
45 Pot Urine -
46 Handscoond 100 pcs
47 Masker 50 pcs
48 Spirtus 1L
49 Kapas 1 Rol

14. Yang bertanggungjawab terhadap perencanaan kebutuhan reagensia serta

pendistribusiannya setelah reagensia sampai di laboratorium sesuai Standar Operasional
Prosedur Penyimpanan dan Distribusi Reagensia adalah petugas laboratorum
15. Pengelolaan Reagen wajib dilakukan sesuai dengan prosedur
16. Kalibrasi Instrumen harus dilakukan sesuai prosedur
17. Pemeriksaan laboratorium yang beresiko tinggi merupakan pemeriksaan yang
memerlukan penanganan khusus.
18. Cara menghitung perencanaan reagensia dan buffer stok reagensia sesuai dengan rumus
penghitungan perencanaan regensia dan buffer stok reagensia selama 1 tahun
19. Perencanaan kebutuhan reagen harus didasarkan pada kebutuhan pasien dan diajukan
kepada Dinas Kesehatan pada bulan Oktober-November setiap tahunnya
20. Cara menghitung perencanaan kebutuhan reagensia
A (B+C+D)-E
 A (rencana pengadaan)
B (pemakakaian rata-rata x 12 bulan)
C (stok pengamanan 10-20F)
D (waktu tunggu pengadaan barang)
E (sisa stok)
21. Petugas laboratorium wajib melakukan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
dengan menerapkan Standar Operasional Prosedur PPI dengan baik dan benar.
22. Pengendalian mutu Laboratorium UPT Puskesmas Tangkiling dilakukan dengan
menerapkan Pengendalian Mutu Eksternal (PME) terhadap pelayanan laboratorium UPT
Puskesmas Tangkiling dengan membuat surat permohonan Pemantapan Mutu Eksternal
ke Dinas Kesehatan Kota Palangka Raya.
23. Pengendalian mutu Laboratorium UPT Puskesmas Tangkiling juga dilakukan dengan
menerapkan Pengendalian Mutu Internal (PMI) sesuai dengan Standar Standar
Operasional Prosedur PMI.
24. Pengendalian Mutu Laboratorium yang dilaksanakan di UPT Puskesmas Tangkiling
bertujuan untuk menjamin tercapai dan terpeliharanya mutu laboratorium secara
berkelanjutan. Kegiatan Pengendalian mutu Laboratorium meliputi :
1) Penyusunan Standar Operasional Prosedur oleh tenaga teknis laboratorium yang
disahkan oleh Penanggung Jawab Laboratorium.
2) Penerapan Standar Operasional Prosedur oleh tenaga teknis laboratorium secara
berkesinambungan.
3) Pemantapan Mutu Laboratorium yaitu keseluruhan proses atau semua tindakan yang
dilakukan untuk menjamin ketelitian dan ketepatan hasil pemeriksaan. Kegiatan ini
meliputi pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu eksternal.
25. Untuk menjaga agar tidak terjadi reagen kadaluarsa maka diberikan pelabelan dengan
warna :
1) Hitam : Sudah tidak boleh digunakansudah expired
2) Merah : Tanggal kadaluarsa kurang dari 3 bulan
3) Kuning : Tanggal kadaluarsa kurang dari 6 bulan
4) Hijau : Tanggal kadaluarsa lebih dari 6 bulan
26. Pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis harus segera dilaporkan kepada
dokter atau petugas yang diberi wewenang.
27. Memonitor dan penilaian ketepatan waktu petugas laboratorium dalam menyampaikan
hasil laboratorium pasien urgent atau gawat darurat agar segera dilakukan tinjak lanjut
dengan menyampaikan hasil laboratorium tepat pada waktunya.
28. Waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratorium :
WAKTU PENYAMPAIAN
NO SPESIMEN JENIS PEMERIKSAAN LAPORAN HASIL
PEMERIKSANAAN
LABORATORIUM
 1. Darah Hematologi:
 Hb Sahli  15 Menit
 Leukosit  15 Menit
 Trombosit  15 Menit
 Eritrosit  15 Menit
 Laju Endap Darah  30 Menit
 Golongan Darah  10 Menit

Kimia Klinik :
 Gula Darah  10 Menit
 Uric Acid  10 Menit
 Cholesterol  10 Menit

Serologis:
 Widal
 HbsAg  20 Menit
 HIV  30 Menit
 Syphilis  30 Menit
 30 Menit
Mikrobiologi:
 Malaria
Mikroskopis  1 Jam
 RDT Malaria  30 Menit

Urine
2.  Tes Kehamilan  10 Menit
 Urin 10 Parameter  15 Menit

3. Dahak  BTA ( Bacil Tahan  3 Hari

Asam)

29. Rentang nilai laboratorium harus dievaluasi sesuai prosedur

30. Pelaporan hasil laboratorium harus dilakukan oleh petugas laboratorium dalam pembuatan
dan penyerahan hasil laboratorium agar hasil laboratorium tidak hilang dan dapat
dipertanggung jawabkan.
Ditetapkan di : Pengaron
pada tanggal : 25 Maret 2020

KEPALA UPT PUSKESMAS PENGARON

KECAMATAN PENGARON

MUSTIKA MURNI, S.Si.T.M.Kes

NIP: 19740222 199302 2 002