PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CANDI
Jl. M. Ridwan No. 5 Gelam Candi Kode pos 61271
Tlp. (031) 8963973 Email. candipuskesmas@gmail.com
S I D O A R J O

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS CANDI
NOMOR : 094/ /438.3.2.1.2/2022

TENTANG
PELAYANAN LABORATORIUM

KEPALA PUSKESMAS CANDI

Menimbang : a. bahwa permintaan pemeriksaan, penerimaan specimen, pengambilan

specimen di laboratorium dilaksanakan oleh petugas yang kompeten.;
b bahwa perlunya pengaturan pelayanan laboratorium diluar jam kerja.;
C bahwa diperlukannya prosedur pemeriksaan laboratorium yang beresiko
tinggi, keselamatan dan kewajiban penggunaan APD untuk kesehatan dan
keselamatan kerja bagi petugas laboratorium serta dilakukan pemantauan;
d. bahwa diperlukan pengelolaan bahan berbahaya dan beracun serta
pengelolaan limbah hasil pemeriksaan laboratorium;
e. bahwa perlu pencatatan, penetapan waktu, prosedur pelaporan hasil lab
cito, hasil lab kritis, penetapan nilai ambang kritis serta dilakukan
monitoring.
f bahwa pengelolaan reagensia dilakukan dengan penetapan jenis reagensia
esensial, buffer stok, penyimpanan dan distribusi reagensia, evaluasi
terhadap reagensia, tata cara pelabelan serta pelatihan terhadap petugas
pada prosedur baru;
g bahwa diperlukan penetapan dan evaluasi tentang rentang nilai rujukan,
rujukan sampel laboratorium, pengendalian mutu laboratorium, kalibrasi
dan validasi instrument, perbaikan alat laboratorium yang rusak dan
rujukan laboratorium
h bahwa program keselamatan pasien, penanganan bahan
berbahaya,menejemen resiko, program keselamatan kerja dan pelatihan
prosedur dan alat baru harus dilaksanakan di laboratorium,
i. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana di maksud dalam huruf
a,b,c,d,e,f,g dan h perlu menetapkan keputusan Kepala Puskesmas tentang
pelayanan laboratorium;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
 2 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 37 Tahun 2012 tentang Pemeriksaan
Laboratorium di Puskesmas (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2012 Nomor 1118);
3 Peraturan Mentri Kesehatan No 43 tahun 2013 tentang penyelenggaraan
laboratorium klinik yang baik;
4 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 tahun 2014,
tentang Puskesmas;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG PELAYANAN

LABORATORIUM DI PUSKESMAS CANDI
KESATU : Kebijakan tentang pelayanan laboratorium di Puskesmas Candi sebagaimana
tercantum dalam Lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
surat keputusan ini

KEDUA : Dengan berlakunya keputusan kepala puskesmas Candi no

094/ /438.3.2.1.2/2022 tentang pelayanan laboratorium di puskesmas
Candi maka surat keputusan kepala puskesmas Candi no 180/
/404.5.2.1.5/2017 tentang menejemen penunjang layanan klinis puskesmas
Candi dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan/perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Sidoarjo
Pada Tanggal : 2 Januari 2022
KEPALA PUSKESMAS CANDI

dr. SITI MURTAFIAH, MM

Penata Tingkat I
NIP. 197711052005012011
 LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CANDI
NOMOR : 188/1012/438.5.2.1.11/2019
TENTANG : PELAYANAN LABORATORIUM

Dalam melaksanaan pelayayanan laboratorium di Puskesmas Candi pengaturan tentang:

1. Pelayanan pemeriksaan laboratorium diluar jam kerja dilaksanakan dengan prosedur yang jelas.
Jam buka pelayanan laboratorium ditentukan sebagai berikut :
Senin – Kamis : Pukul 07.30 – 13.00 WIB;
Jum’at : Pukul 08.00 – 11.00 WIB;
Sabtu : Pukul 07.00 – 12.00 WIB
2. Pelayanan pemeriksaan laboratorium yang beresiko tinggi dilaksanakan dengan prosedur yang jelas.
3. Kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas dilaksanakan dengan prosedur yang jelas .
4. Penggunaan alat pelindung diri (APD) dan pemantauan terhadap penggunaan (APD) dilaksanakan
oleh Penanggungjawab UKP dengan prosedur yang jelas.
5. Pengelolaan bahan berbahaya dan beracun dan pengelolaan limbah hasil pemeriksaan laboratorium
dilaksanakan dengan prosedur yang jelas.
6. Pengelolaan reagensia dilaksanakan dengan prosedur yang jelas.
7. Pengelolaan limbah dilaksanakan dengan prosedur yang jelas.
8. Pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan laboratorium dan untuk pasien urgen/ gawat
darurat dilaksanakan dengan prosedur yang jelas.

WAKTU PENYAMPAIAN LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

NO JENIS PELAYANAN WAKTU LAYANAN

PEMERIKSAAN HEMATOLOGI

1 Darah Lengkap 90 menit

2 Hb Manual 60 menit

3 Lekosit Manual 60 menit

4 Diffcount 60 menit

5 LED 90 menit

6 Erytrosir 60 menit

7 Thrombosit 60 menit

8 Widal 60 menit

9 PCV 60 menit

10 Golongan Darah 60 menit

PEMERIKSAAN URINALISA

1 Urine Lengkap 60 menit

2 Reduksi Urine 60 menit

3 Albumin Urine 60 menit

4 Urobilin Urine 60 menit

5 Billirubin Urine 60 menit

6 Bj Urine 60 menit

7 pH Urine 60 menit

8 Nitrit 60 menit

9 Keton 60 menit

10 Sedimen Urine 60 menit

11 Test Kehamilan 15 menit

PEMERIKSAAN KIMIA KLINIK

1 Gula darah 60 menit

2 Asam Urat 60 menit

3 Cholesterol 60 menit

4 Trigliserida 60 menit

5 SGOT 60 menit

6 SGPT 60 menit

7 BUN 60 menit

8 Creatinin 60 menit

9 HDL CHOLESTEROL 60 menit

10 LDL CHOLESTEROL 60 menit

PEMERIKSAAN IMUNOLOGI

1 HbsAg 60 menit

2 HbsAb 60 menit

3 HIV 60 menit

4 TPHA 60 menit

5 VDRL 60 menit
 Penetapan waktu laporan hasil pemeriksaan laboratorium untuk pasien urgen/cito
NO JENIS PEMERIKSAAN LAMA PEMERIKSAAN

1 Gula Darah Kapiler 10 menit

2 Darah Lengkap tanpa LED 15 menit

3 Widal 15 menit

4 Urine Lengkap 15 menit

9. Pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis dilaksanakan dengan prosedur yang jelas.
10. Penetapan nilai ambang kritis dilaksanakan dengan prosedur yang jelas.

Penetapan hasil pemeriksaan laborarium yang kritis

No. Jenis Hasil Kritis Keterangan

Pemeriksaan

1 Glukosa Darah Umum : < 55 mg/dl atau > 500 mg/dl Pemeriksaan
dilaksanakan
2 Hb Umum : < 7 gr/ dl atau > 18 gr/ dl secara Duplo
3 Trombosit Umum : 50.000/µl atau > 800.000/µl

4 WBC < 1000/µl atau > 30.000/µl

11. Prosedur pelaporan hasil laboratorium yang kritis dilaksanakan dengan prosedur yang jelas.
12. Pencatatan hasil laboratorium kritis dilaksanakan dengan prosedur yang jelas
Pencatatan dilaksanakan di buku register dan dalam rekam medis.
13. Monitoring terhadap hasil laboratorium kritis dilaksanakan dengan prosedur yang jelas.
14. Jenis reagensia essensial dan bahan lain yang harus tersedia adalah:

1 REAGEN HEMATOLOGI Diluterge H18

Diluton H18
Diluclair H18
Lysoglobin H18
Diluent Medonik
Lise Medonik
Bole Cleaning Medonik
2 REAGEN KIMIA KLINIK Reagen basah Gula Darah
Reagen basah Asam Urat
Reagen basah Cholesterol
Reagen basah Trigliserida
Reagen basah BUN
Reagen basah Creatinin
Reagen basah SGOT
 Reagen basah SGPT
3 REAGEN SEROLOGI Antigen Gol Darah A,B,AB
Antigen Rhesus
Antigen Widal
4 REAGEN URALISA Strip urin 10 parameter
PP test strip
Test Pack Narkoba
5 REAGEN IMS dan MIKROBIOLOGI Larutan KOH 10%
Larutan NaCl 0.9 %
Methylen Blue
Reagen ZN

15. Penetapan batas buffer stock untuk melakukan order

N
JENIS REAGEN MINIMAL BUFFER STOK
O
A URINALISIS
1 Stik Urin 3 Parameter 20 Stik
2 Stik Urin 10 Parameter 20 Stik
B HEMATOLOGI
1 Diluton H18 1 Botol
2 Diluterge H18 1 Botol
3 Diluclair H18 1 Botol
4 Lisoglobin H18 1 Botol
5 Larutan Drabkin 1/2 Botol
6 Reagen Golongan Darah 1/2 Botol
C KIMIA KLINIK
1 Reagen Kerja Glukosa 1 botol (100cc)
2 Reagen Kerja Kolesterol 1 botol(100cc)
3 Reagen Kerja Trigliserida 1 botol(100cc)
4 Reagen Kerja Asam Urat 1 botol(100cc)
5 Reagen Kerja Kreatinin 1/2 botol (50cc)
6 Reagen Kerja Urea 1/2 botol(50cc)
7 Reagen Kerja SGOT 1 botol(100cc)
8 Reagen Kerja SGPT 1 botol(100cc)
D IMUNOLOGI
1 Widal Test 1 Set
2 Test HbsAg 20 stik
3 Test HbsAb 20 stik
4 Test HIV pack 20 stik
5 Test IMS ½ kit
6 Sipilis Test 20 stik
7 Test Kehamilan 25 stik
E MIKROBIOLOGI
1 Reagen ZN 2 set Reagen ZN

N
BAHAN LAIN YANG HARUS ADA BUFFER STOK
O
1 Larutan EDTA Cair 10% 1/2 botol
2 Larutan Eosin 2% 1/2 botol
3 Larutan Ether Alkohol 1 botol
4 Larutan NaCl 0,9% 1/4 botol
5 Oil Imersi 1/2 botol
6 Kertas Thermal 4 gulung
7 Tissue Lensa 1 pak
8 Alkohol 70% 1/2 botol
9 Larutan Khlorin 1/2 botol
10 Larutan Ekstran Netral 1/2 botol
 11 Spirtus 1/2 botol
12 Pasir Kering 200 gr
13 Aquabidest 500 ml / 1 pak
14 Kapas Kering 1/4 gulung
15 Tissue 1 gulung
16 Plester 1 buah

16. Penyimpanan dan distribusi reagensia dilaksanakan dengan prosedur yang jelas
Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut.
Ketentuan penyimpanan reagensia

N
JENIS REAGEN TEMPAT PENYIMPANAN
O
A URINALISIS
1 Stik Urin 3 Parameter Suhu kamar
2 Stik Urin 10 Parameter Suhu kamar

B HEMATOLOGI
1 Diluton H18 Suhu kamar
2 Diluterge H18 Suhu kamar
3 Diluclair H18 Suhu kamar
4 Lisoglobin H18 Suhu kamar
5 Larutan Drabkin Suhu kamar
6 Reagen Golongan Darah 2-8 derajat celcius (Kulkas)
7 Diluton Medonik Suhu kamar
8 Lise Medonik Suhu kamar
9 Bole Cleaning Medonik Suhu kamar
C KIMIA KLINIK
1 Reagen Kerja Glukosa 2-8 derajat celcius (Kulkas)
2 Reagen Kerja Kolesterol 2-8 derajat celcius (Kulkas)
3 Reagen Kerja Trigliserida 2-8 derajat celcius (Kulkas)
4 Reagen HDL Cholesterol 2-8 derajat celcius (Kulkas)
5 Reagen Kerja Asam Urat 2-8 derajat celcius (Kulkas)
6 Reagen Kerja Kreatinin 2-8 derajat celcius (Kulkas)
7 Reagen Kerja Urea 2-8 derajat celcius (Kulkas)
8 Reagen Kerja SGOT 2-8 derajat celcius (Kulkas)
9 Reagen Kerja SGPT 2-8 derajat celcius (Kulkas)

D IMUNOLOGI
1 Widal Test
2 Test HbsAg Suhu kamar
3 Test HbsAb Suhu kamar
4 Test HIV pack Suhu kamar
5 Test IMS Suhu kamar
6 Sipilis Test Suhu kamar
7 Test Kehamilan Suhu kamar

E MIKROBIOLOGI
1 Reagen ZN Suhu kamar

17. Penyediaan reagensia yang memuat cara pelebelan reagensia dilaksanakan dengan prosedur yang
jelas.
18. Penetapan rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan laboratorium.

N
JENIS PEMERIKSAAN RENTANG NILAI RUJUKAN
O
A HEMATOLOGI
1 Haemoglobin L : 12-16 g/dl P : 12-15 g/dl
 2 BBS / LED L : 0-15 mm/jam P : 0-20 mm/jam
3 Hitung Leukosit 4000 - 10.000 / mm3
4 Diffcount Bas : 0 - 1 / Eos : 1 - 6 / Stab : 3 - 5
Seg : 54-62 / Lim : 20-45/Mono : 2-
10
5 Hitung Trombosit 150.000 - 400.000 / mm3
6 Hematokrit L : 47 +/- 5 ; - % P : 42 +/-5 %
B URINALISA
1 Makroskopis :
- Warna Kuning Muda
- Kejernihan Jernih
2 Berat Jenis / BJ 1.003 - 1.030
3 PH 4,6 - 8,0
4 Protein Negatif
5 Glukosa Negatif
6 Bilirubin Negatif
7 Urobilinogen 0,3 - 0,35 mg/dl
8 Keton Negatif
9 Nitrit Negatif
Darah Samar Negatif
Leukosit Negatif
As. Askorbat Negatif
Mikroskopis :
- Eritrosit 0 - 2 / lp
- Leukosit 0 - 5 / lp
- Epithel 0 - 5 / lp
- Silinder Negatif
- Kristal Negatif
- Lain - Lain -
10 Planotes -
C IMUNOSEROLOGI
1 Widal O,H,A,B  Negatif
2 HBsAg Negatif
3 Anti HBs Positif
4 Test Sipilis Negatif
D KIMIA KLINIK
1 Gula Puasa 70 - 110 mg/dl
2 GDA < 160 mg/dl
3 2 JPP < 140 mg/dl
4 Kolesterol < 200 mg/dl
5 Trigliserida < 150mg/dl
6 Creatinin L: 0,6-1,1 mg/dl, P: 0,5-1,1 mg/dl
7 BUN 5 - 23 mg/dl
8 Asam Urat L : 3 - 7 mg/dl, P : 2,5 - 6 mg/dl
9 SGOT L : 3-34 UL, P : 3-34 UL
10 SGPT L : < 40 UL, P : < 31 UL
E MIKROBIOLOGI
1 BTA Negatif

19. Evaluasi terhadap rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan laboratorium
dilaksanakan dengan prosedur yang jelas
20. Guna melaksanakan pengendalian mutu pelayanan laboratorium dilaksanakan PMI PME
laboratorium.
PMI dilaksanakan setiap hari.
PME dilaksanakan setiap tahun sekali.
21. Kalibrasi dan validasi instrument dilaksanakan dengan prosedur yang jelas.
22. Perbaikan terhadap peralatan laboratorium dilaksanakan dengan prosedur yang jelas.
23. Mekanisme rujukan pemeriksaan laboratorium ke laboratorium rujukan dilaksanakan dengan
prosedur yang jelas.
24. Pelaporan program keselamatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien di laboratorium
dilaksanakan dengan prosedur yang jelas.
25. Penanganan dan pembuangan bahan berbahaya dilaksanakan dengan prosedur yang jelas.
26. Penerapan menejemen resiko laboratorium dilaksanakan dengan prosedur yang jelas.
27. Orientasi prosedur dan praktek keselamatan/keamanan kerja dilaksanakan dengan prosedur yang
jelas.
28. Pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru , bahan berbahaya,peralatan baru dilaksanakan
dengan prosedur yang jelas

Ditetapkan di : Sidoarjo
Pada Tanggal : 2 Januari 2022
KEPALA PUSKESMAS CANDI

dr. SITI MURTAFIAH, MM

Penata Tingkat I
NIP. 197711052005012011