PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANJAR

UPT PUSKESMAS PENGARON
Alamat : Jl. Pahlawan RT 001 RW 001 Desa Pengaron Kec. Pengaron
Kab. Banjar Kal-Sel70674 Email : pengaron6303@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS PENGARON KABUPATEN BANJAR
NOMOR ………………TAHUN ………………

TENTANG
IDENDITIFIKASI PASIEN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA UPT PUSKESMAS PENGARON,

Menimbang :
a. dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan dan mewujudkan keselamatan
pasien (Pasien Safety) di puskesmas,maka perlu dibuatkan tentang pedoman
pelaksanaan system identifikasi pasien guna mencegah terjadinya kekeliruan
dalam proses pemberian pelayanan;
b. bahwa agar pelaksanaan system identifikasi pasien dapat berjalan dengan baik
dan lancar maka diperlukan pedoman pelaksanaan;
c. bahwa untuk maksud butir a dan b maka diperlukan Keputusan Kepala
Puskesmas tentang berlakunya Pedoman Pelaksanaan Sistem Identifikasi
Pasien di UPTD Puskesmas Pengaron

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor:1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang Keselematan Pasien Rumah
Sakit;
2. Manual Rekam Medis.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PENGARON TENTANG

PEDOMAN PELAKSANAAN SISTEM IDENTIFIKASI PASIEN DI UPT
PUSKESMAS PENGARON
KESATU : Diberlakukannya Pedoman Tentang Pelaksanaan Sistem Identifikasi Pasien maka
menjadi acuan petugas identifikasi dalam meng-identifikasi pasien.
KEDUA : Menugaskan Petugas identifikasi harus memiliki kecermatan, ketelitian dan
ketepatgunaan dalam proses pengidentifikasian pada pasien;
KETIGA : Petugas Identifikasi Pasien meliputi Keperawatan, Rekam Medis, Dokter;

1
 Ditetapkan di : Pengaron
pada tanggal : ……………………………

KEPALA UPT PUSKESMAS PENGARON

KECAMATAN PENGARON

MUSTIKA MURNI,S.SI.T.M.Kes
NIP. 19740222 199302 2 002

LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PENGARON

NOMOR : ……………………………………………………………
TENTANG : ……………………………………………………………
………………………………………………………………………………..

ISI LAMPIRAN

1. …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………
2. …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………
3. …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………
4. …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………
5. …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………

2
Ditetapkan di : Pengaron
pada tanggal : ……………………………

KEPALA UPT PUSKESMAS PENGARON

KECAMATAN PENGARON

NAMA LENGKAP
NIP. ………………………….