SURAT PERMOHONAN IJIN

Surakarta, …………………………………………

Kepada Yth,

KPS Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi

Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret

Surakarta

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………………………………….

NIM : ………………………………………………………………………………………………………….

Keperluan : ………………………………………………………………………………………………………….

Tanggal : ………………………………………. s.d ……………………………………..

Dengan ini mengajukan surat permohonan ijin. Atas Perhatian dan persetujuan yang diberikan, Saya
ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

( )

Mengetahui,

Chief of the chief Chief Of the Clinic KPS

(…………………………………………..) dr. Jatu Aphridasari, Sp.P(K), FISR dr. A. Farih Raharjo Sp. P(K), FISR, M.Kes