AUDIT KEPATUHAN CUCI TANGAN

Tanggal : ____________________________________ Petugas Audit :

Ruangan : ____________________________________
Petugas yang diaudit : Dokter / Perawat / TPK ____________
(tidak menyebut nama)

No Pernyataan Ya Tidak Keterangan

1. Cuci tangan sebelum kontak dengan pasien
2. Cuci tangan setelah kontak dengan pasien
3. Cuci tangan sebelum melakukan tindakan invasif (pasang infus / kateter,
memberikan obat iv, rawat luka)
4. Cuci tangan setelah melakukan tindakan invasif (pasang infus / kateter,
memberikan obat iv, rawat luka) atau setelah kontak dengan cairan tubuh
pasien
5. Cuci tangan setelah menyentuh lingkungan sekitar pasien
6. Cuci tangan sesuai dengan standar 6 langkah
7. Cuci tangan dengan air mengalir setelah menggunakan handrub 5x

AUDIT KEPATUHAN CUCI TANGAN

Tanggal : ____________________________________ Petugas Audit :

Ruangan : ____________________________________
Petugas yang diaudit : Dokter / Perawat / TPK ____________
(tidak menyebut nama)

No Pernyataan Ya Tidak Keterangan

1. Cuci tangan sebelum kontak dengan pasien
2. Cuci tangan setelah kontak dengan pasien
3. Cuci tangan sebelum melakukan tindakan invasif (pasang infus / kateter,
memberikan obat iv, rawat luka)
4. Cuci tangan setelah melakukan tindakan invasif (pasang infus / kateter,
memberikan obat iv, rawat luka) atau setelah kontak dengan cairan tubuh
pasien
5. Cuci tangan setelah menyentuh lingkungan sekitar pasien
6. Cuci tangan sesuai dengan standar 6 langkah
7. Cuci tangan dengan air mengalir setelah menggunakan handrub 5x
PROSEDUR :

1. Petugas audit memilih petugas yang akan melakukan kontak / tindakan kepada pasien. Masing-masing ruangan terdiri
atas :
- 2 perawat setiap shift
- 1 dokter pada shift pagi dan 1 dokter pada shift malam
- 1 TPK pada shift pagi dan 1 TPK pada shift malam
2. Perhatikan setiap gerakan petugas, apakah sudah melakukan cuci tangan secara benar dan pada “5 moments of hand
hygiene”
3. Petugas kesehatan yang diaudit boleh tahu bahwa ia sedang diperhatikan

PROSEDUR :

1. Petugas audit memilih petugas yang akan melakukan kontak / tindakan kepada pasien. Masing-masing ruangan terdiri
atas :
- 2 perawat setiap shift
- 1 dokter pada shift pagi dan 1 dokter pada shift malam
- 1 TPK pada shift pagi dan 1 TPK pada shift malam
2. Perhatikan setiap gerakan petugas, apakah sudah melakukan cuci tangan secara benar dan pada “5 moments of hand
hygiene”
3. Petugas kesehatan yang diaudit boleh tahu bahwa ia sedang diperhatikan

PROSEDUR :

1. Petugas audit memilih petugas yang akan melakukan kontak / tindakan kepada pasien. Masing-masing ruangan terdiri
atas :
- 2 perawat setiap shift
- 1 dokter pada shift pagi dan 1 dokter pada shift malam
- 1 TPK pada shift pagi dan 1 TPK pada shift malam
2. Perhatikan setiap gerakan petugas, apakah sudah melakukan cuci tangan secara benar dan pada “5 moments of hand
hygiene”
3. Petugas kesehatan yang diaudit boleh tahu bahwa ia sedang diperhatikan