SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :
Umur / Jenis Kelamin :
Alamat Jelas :
Nomor Identitas Diri :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan PERSETUJUAN / PENOLAKAN Untuk dilakukan tindakan
medis berupa .................................................................................................................................................
Terhadap diri saya sendiri / istri / suami / anak / ayah / ibu saya dengan :
Nama :
Umur / Jenis Kelamin : ..........tahun, Laki-laki / Perempuan
Alamat Jelas :
Dirawat di ruang rawat :

Saya juga telah menyatakan dengan sesungguhnya dengan tanpa paksaan bahwa saya:
a. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya, resiko serta kemungkinan-kemungkinan yang timbul
apabila tidak dilakukan berupa ; ..........................................................................................................
b. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan dokter.
c. Atas tanggung jawab dan resiko saya sendiri tetap menyetujui / menolak yang dianjurkan dokter
d. Tujuan, sifat dari persetujuan / penolakan tersebut di atas telah saya mengerti akan berdampak pada proses penyembuh,
sehingga saya tidak akan menuntut secara pidana maupun perdata
e. Dan Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala yang mungkin timbul sebagai akibat dari keputusan saya tersebut.

Demikian surat ini saya buat dan tandatangani dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari paihak manapun.
Jakarta, ..........................................
Yang membuat pernyataan, Saksi I Yang memberikan Penjelasan Saksi II

( ........................................ ) ( ......................................... ) ( .......................................... ) ( .......................................)

 

* Coret yang tidak  perlu