KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR WILAYAH SUMATERA UTARA

RUMAH TAHANAN NEGARA KELAS IIB PANGKALAN BRANDAN
Jalan Stasiun No.09 Pangkalan Brandan
Telp/Faks : 0620-20618/0620-322968
Surel : rtn.pangkalanbrandan@kemenkumham.go.id

BERITA ACARA
PEMERIKSAAN KESEHATAN TAHANAN
Nomor: W2.PAS35.PK.01.07._____

Pada Hari ini _________________ tanggal _________________ jam __________, kami

sebagai Dokter / Paramedis di Rumah Tahanan Klas IIB Pangkalan Brandan telah memeriksa
seorang Tahanan,
1. Nama : ______________________________________
2. Tempat/Tgl Lahir : ______________________________________
3. Jenis Kelamin : ______________________________________
4. Kebangsaan : ______________________________________
5. Agama : ______________________________________
6. Pekerjaan : ______________________________________
7. Alamat : ______________________________________
8. Mulai Ditahan : ______________________________________
9. Pejabat yang menahan : ______________________________________
10. Perkara / Pasal : ______________________________________

Dengan hasil Pemeriksaan sebagai berikut :

 Keadaan umum : ................................................. ( Keadaan gizi, kulit)
 Tensi : ............................... (Tekanan Darah) ........................
 COR : ........................... (keadaan jantung, denyutnya)........
 Pulneum : ............................(keadaan paru-paru)........................
 Abdomien : ............................(keadaan perut)...............................
 Extraminitas : ............................(gerak atas & bawah).....................

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan.

P. Brandan, .............................
Tanda Tangan, Dokter/Paramedis
Cap Jempol tahanan ybs, Rutan Klas IIB P. Brandan

............................................... ................................................
.

Mengetahui,
Kasubsi Pelayanan Tahanan

Rolan Siringo Ringo

NIP. 196808021990032001