KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA RI

KANTOR WILAYAH SUMATERA UTARA

RUMAH TAHANAN NEGARA
KLAS II B PANGKALAN BRANDAN
Jalan Stasiun No. 09 P. Brandan
Telephon/Faksimili: 0620-20618/0620- 322968
Email. rutanbrandan@gmail.com, rutanp.brandan@yahoo.com

SURAT KETERANGAN
NOMOR. W2.E22.PK.01.01.02 -

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Rumah Tahanan Negara Klas IIB
Pangkalan Brandan ini menerangkan bahwa:

Nama :
Nomor Register :
TTL :
Umur :
Jenis Kelamin :
Kebangsaan :
Alamat :
Agama :
Pekerjaan :

Adalah benar Anak Didik Pemasyarakatan di Rumah Tahanan Negara Klas IIB
Pangkalan Brandan dan Tempat/Tanggal Lahirnya adalah benar, sesuai data yang
tertulis di berkas penahanan dan salinan ektra vonis.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

P. Brandan,17 Juni 2021

KEPALA