REPUBLIK INDONESIA
KANTOR WILAYAH JAWA TIMUR
RUMAH TAHANAN NEGARA KELAS IIB BANGIL
Jl. Mangga No. 2 Bangil – Pasuruan
Telepon/faximile: 0343-741258
Laman: rutanbangil.kemenkumham.go.id Surel: rtn.bangil@kemenkumham.go.id
BERITA ACARA
PENGELUARAN NARAPIDANA YANG BEROBAT KELUAR
Nomor : W15.PAS.PAS 38.PK.06.04.481
Pada hari ini Senin, tanggal 20 Februari 2023 jam 08.30 WIB, Kepala Rutan Kelas II
B Bangil telah mengeluarkan seorang Narapidana sebagaimana tersebut di bawah ini :
Nama :
No. Register :
Lama Hukuman :
Sisa Pidana :
Tempat, tgl. lahir / Umur :
Jenis kelamin :
Kebangsaan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat :
Mulai ditahan :
Pejabat yang menahan : Ka Rutan
Perkara : Narkotika
Poli Tujuan : POLI MATA
untuk berobat di RSUD Bangil
Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya dengan mengingat sumpah jabatan.
Staf Perawatan
Pengawal
......................................
NIP.
Kepala