Anda di halaman 1dari 1

KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA

REPUBLIK INDONESIA
KANTOR WILAYAH JAWA TIMUR
RUMAH TAHANAN NEGARA KELAS IIB BANGIL
Jl. Mangga No. 2 Bangil – Pasuruan
Telepon/faximile: 0343-741258
Laman: rutanbangil.kemenkumham.go.id Surel: rtn.bangil@kemenkumham.go.id

BERITA ACARA
PENGELUARAN NARAPIDANA YANG BEROBAT KELUAR
Nomor : W15.PAS.PAS 38.PK.06.04.481

Pada hari ini Senin, tanggal 20 Februari 2023 jam 08.30 WIB, Kepala Rutan Kelas II
B Bangil telah mengeluarkan seorang Narapidana sebagaimana tersebut di bawah ini :
Nama :
No. Register :
Lama Hukuman :
Sisa Pidana :
Tempat, tgl. lahir / Umur :
Jenis kelamin :
Kebangsaan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat :
Mulai ditahan :
Pejabat yang menahan : Ka Rutan
Perkara : Narkotika
Poli Tujuan : POLI MATA
untuk berobat di RSUD Bangil
Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya dengan mengingat sumpah jabatan.

Staf Perawatan
Pengawal

......................................
NIP.

Kepala

Anda mungkin juga menyukai