KEMENTERIAN HUKUM DAN HAM RI

KANTOR WILAYAH KALIMANTAN TENGAH

LEMBAGA PEMASYARAKATAN KLAS IIB PANGKALAN BUN
Jalan Jenderal Sudirman No. 51 Pangkalan Bun 74111 Telepon / Fax : (0532) 21193- 24125
Laman : www.lapaspangkalanbun.com; email : 013.01.406714.lppbun@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
PENYELESAIAN PERSELISIHAN / DAMAI
LAPAS KELAS IIB PANGKALAN BUN.

Kami Yang Membuat pernyataan dibawah ini :

1. Bahwa adanya pemukulan yang dilakukan oleh ALDI SYAHPUTRA BIN SYAHRUDIN
dan RUSDIANTO BIN MUHAMMAD SAHI Terhadap RUDIANSYAH BIN SYAHDUL benar
adanya dan telah diselesaikan melalui perdamaian antara kedua belah pihak;

2. Apabila kedua belah pihak yaitu SYAHPUTRA BIN SYAHRUDIN dan RUSDIANTO BIN
MUHAMMAD SAHI dan RUDIANSYAH BIN SYAHDUL melakukan perselisihan kembali
setelah adanya perdamaian, maka yang mendahului perselisihan akan diberikan
sanksi untuk dilaporkan kepada Pihak yang berwajib (Pihak Kepolisian) dan akan
diberikan sanksi yang seberat-beratnya dari Pihak Lembaga Pemasyarakatan Kelas IIB
Pangkalan Bun.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada

paksaan dari pihak manapun untuk dapat ditaati oleh masing-masing pihak yang
berselisih.

1. SYAHPUTRA BIN SYAHRUDIN 1. .......................

2. RUSDIANTO BIN MUHAMMAD SAHI 2. .......................
3. RUDIANSYAH BIN SYAHDUL 3. .......................

Pangkalan Bun, 09 Oktober 2021

MENGETAHUI
Ka. K P L P

H A K I M N A B A B A N, S.H.
NIP. 19660209 199303 1 002
 KEMENTERIAN HUKUM DAN HAM RI
KANTOR WILAYAH KALIMANTAN TENGAH
LEMBAGA PEMASYARAKATAN KLAS IIB PANGKALAN BUN
Jalan Jenderal Sudirman No. 51 Pangkalan Bun 74111 Telepon / Fax : (0532) 21193- 24125
Laman : www.lapaspangkalanbun.com; email : 013.01.406714.lppbun@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
WARGA BINAAN PEMASYARAKATAN ( W.B.P )
LAPAS KELAS IIB PANGKALAN BUN.

Kami Yang Membuat pernyataan dibawah ini :

NO NAMA NOMOR PERKARA

REGISTER
1. LALU JUNAIDI BIN LALU BI.50/D/2021 Melakukan Tindak Pidana Penyalahgunaan
MUHAMMAD Narkotika
2. MEMPENG BIN IJAR BI.65/D/2021 Melakukan Tindak Pidana Penyalahgunaan
Narkotika

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa kami pada hari ini Senin, Tanggal 04 Oktober 2021, Jam
11.30 WIB membuat pernyataan :

“TIDAK AKAN MELAKUKAN PELANGGARAN TATA TERTIB DI DALAM LAPAS KELAS IIB
PANGKALAN BUN YAITU MELAKUKAN PERSELISIHAN, PERMUSUHAN DAN PERKELAHIAN
TERHADAP SESAMA NARAPIDANA ATAU SESEORANG SALAH SATU DARI WARGA BINAAN (WBP)
DAN APABILA DIKEMUDIAN HARI MENGULANGI LAGI PERBUATAN TERSEBUT, KAMI BERSEDIA
DI STRAF SEL SAMPAI BEBAS “

Apabila saya mengulangi perbuatan melanggar tata tertib kembali, maka saya bersedia diberikan
sanksi dicabut hak-hak saya untuk mendapatkan Remisi, Asimilasi, CMK, PB, CMB dan CB sesuai
ketentuan Permenkumham Republik Indonesia Tentang Tata Cara Yang Berlaku di dalam Lembaga
Pemasyarakatan .

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

1. LALU JUNAIDI BIN LALU MUHAMMAD 1. ......................

2. MEMPENG BIN IJAR 2. ......................

Pangkalan Bun, 04 Oktober 2021

MENGETAHUI
Ka. K P L P

H A K I M N A B A B A N, S.H.
NIP. 19660209 199303 1 002