PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

KECAMATAN GUNUNG PUTRI

RUKUN WARGA (RW) 06 DUSUN II DESA KARANGGAN
Alamat : Dusun II Desa Karanggan RT 02 RW 06 Kecamatan Gunung putri - Bogor

SURAT KETERANGAN IZIN KERAMAIAN

No : /DUSUN.II/RW06/ /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua Rukun Warga (RW) 06 Dusun II Desa Karanggan
Kecamatan Gunung Putri Kabupaten Bogor, dalam rangka memenuhi permohonan izin keramaian
dari :

Nama Lengkap :
Tempat Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

NIK :
Bahwa nama tersebut di atas bermaksud akan mengadakan keramaian, yang akan diadakan pada :

Hari/ Tanggal :
Acara :
Lokasi :
:
Hiburan / Batas waktu :
Dengan ini menerangkan, pada prinsipnya tidak keberatan atas permohonan yang bersangkutan
dengan ketentuan sebagai berikut:

1. Pada waktu pelaksanaan keramaian harus menjaga ketentraman dan ketertiban dalam
lingkungan, baik hubungan dengan tetangga, menghargai waktu ibadah dalam menciptakan
kerukunan umat beragama maupun kebersihan lingkungan setelah selesai keramaian.
2. Pada waktu pelaksanaan keramaian harus melaksanakan protokol kesehatan covid-19
(Penyemprotan disinsfectan sebelum hari pelaksanaan, Memakai Masker, Menjaga jarak,
Mencuci tangan serta tersedianya peralatan protokol kesehatan covid-19 lainnya) yang
merujuk kepada peraturan pemerintah yang berlaku.

Demikian, surat keterangan ini diberikan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Karanggan, ……………………………
Ketua RT ………... Ketua RW 06

……………………………………… H. SUPRIYONO

Mengetahui,
Kepala Dusun II

SUHERMAN