PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN

KECAMATAN KWANYAR
KANTOR KEPALA DESA KWANYAR BARAT
Jl. Cemara No. 69 kwanyar Barat Kec. Kwanyar 69164

SURAT PERNYATAAN CERAI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : MOH. MOSLEH
Tempat / tanggal Lahir : Bangkalan, 11 Desember 2001
Agama : Islam
Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat : Kmp. Bara’Lao’ Ds. Ketetang Kec. Kwanyar Kab. Bangkalan
Selanjutnya disebut sebagai pihak I

II. Nama : NURUL IZZETUL WAFIKOH

Tempat / tanggal Lahir : Bangkalan, 13 Juli 2004
Agama : Islam
Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat : Dsn. Bagungan Barat Ds. Kwanyar Barat Kec. Kwanyar Kab. Bangkalan
Selanjutnya disebut sebagai pihak II

Bahwa dengan ini kedua belah pihak, baik Pihak I maupun pihak II telah sepakat untuk bercerai atau
Mengakhiri hubungan sebagai Suami Istri dan atau kedua belah pihak tidak lagi memiliki hubungan dalam
bentuk apapun juga. Terkecuali hubungan dengan Anak kandung.

Oleh karena itu kedua belah pihak mengakui surat peryataan ini sebagai bukti cerai yang sah sesuai
dengan ketentuan Hukum yang berlaku.
Demikianlah surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani.
Yang Membuat Pernyataan
PIHAK I PIHAK II

MOH. MOSLEH NURUL IZZETUL WAFIKOH

Kwanyar,....................................
Mengetahui
Kepala Desa Kwanyar Barat

...................................