1

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA MODEL : B-1

DAERAH JAWA TIMUR
RESOR BOJONEGORO
Jalan MH. Thamrin 46 Bojonegoro 62113

SURAT TANDA TERIMA LAPORAN POLISI

Nomor : LP/B/67/IV/2022/SPKT/POLRES BOJONEGORO/POLDA JAWA TIMUR

Berdasarkan Laporan Polisi Nomor : LP/B/67/IV/2022/SPKT/POLRES BOJONEGORO/POLDA JAWA

TIMUR, hari Senin tanggal 25 April 2022, pukul : 11.00 Wib, dengan ini diterangkan bahwa :

1. NIK : 3522064204920005
2. Nama : SITI DWI ISTIYANI
3. Tempat/Tanggal Lahir : Bojonegoro, 02 April 1992
4. Pekerjaan : Swasta
5. Alamat : Dsn.kedungrejo Rt. 47/09 Ds.Ngumpakdalem Kec.Dander Kab.Bojonegoro
6. No. Telp./Fax/Email : 085258241006
7. Telah melapor di : Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Jawa Timur Resor Bojonegoro
8. Perkara : Percobaan Pemerkosaan
9. Waktu Kejadian : Hari Senin tanggal 25 April 2022 diketahui sekira jam : 01.00 Wib
10. Di Laporkan : Hari Senin tanggal 25 April 2022 sekira jam : 11.00 Wib
10. Tempat Kejadian : Di dalam rumah korban Dsn.kedungrejo Rt. 47/09 Ds.Ngumpakdalem Kec.Dander
Kab.Bojonegoro
11. Terlapor : KUSTARI Bin KASMAN, 40 Th,Swasta,Alamat Dsn.kedungrejo Rt. 47/09
Ds.Ngumpakdalem Kec.Dander Kab.Bojonegoro

Telah melaporkan dugaan tindak pidana Percobaan Pemerkosaan

Demikian Surat Tanda Bukti Lapor ini dibuat dengan sebenarnya agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Untuk informasi perkembangan, hubungi :

No. Telp. SPKT / Sat Reskrim : 110 atau Email Sat Reskrim : reskrimresbojonegoro@gmail.com

Bojonegoro, 25 April 2022

Pelapor a.n. KEPALA KEPOLISIAN RESOR BOJONEGORO
KANIT SPK “A”

SITI DWI ISTIYANI DEDI HIDAYAT,SE

AIPTU NRP 74060422
 2

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TIMUR
RESOR BOJONEGORO
“ PRO JUSTITIA “ MODEL : B

LAPORAN POLISI
Nomor : LP/B/67/IV/2022/SPKT/POLRES BOJONEGORO/POLDA JAWA TIMUR

YANG MELAPORKAN :
1. Nama / Suku : SITI DWI ISTIYANI/ Jawa
2. Bangsa : Indonesia
3. Kelamin : Perempuan
4. Umur : 30 Th
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Swasta
7. Alamat : Dsn.kedungrejo Rt. 47/09 Ds.Ngumpakdalem Kec.Dander Kab.Bojonegoro
8. No. Telp : 085258241006
9. NIK : 3522064204920005
10. Pendidikan : SMP
PERISTISTIWA YANG DILAPORKAN :
1. Waktu kejadian : Hari Senin tanggal 25 April 2022 diketahui sekira jam : 01.00 Wib
2. Tempat kejadian : Di dalam rumah korban Dsn.kedungrejo Rt. 47/09 Ds.Ngumpakdalem Kec.Dander
Kab.Bojonegoro
3. Apa yang terjadi : Percobaan Pemerkosaan
4. Siapa a ) Terlapor : KUSTARI Bin KASMAN, 40 Th,Swasta,Alamat Dsn.kedungrejo Rt. 47/09
Ds.Ngumpakdalem Kec.Dander Kab.Bojonegoro

b ) Korban : Pelapor

5. Bagaimana Terjadinya : Uraian dibawah.

6. Dilaporkan pada : Hari Senin tanggal 25 April 2022 sekira jam : 11.00 wib

TINDAK PIDANA : NAMA DAN ALAMAT SAKSI-SAKSI

1. Nama : KASMIDI Umur : 33 Th
Percobaan Pemerkosaan Agama : Islam Pekerjaan : Swasta
Alamat : Dsn.kedungrejo Rt. 47/09 Ds.Ngumpakdalem Kec.Dander
Kab.Bojonegoro
Pasal : 285 KUHP Jo 53 ayat
2. Nama : - Umur : - Th
(1) KUHP dan 289 KUHP
Agama : - Pekerjaan :-
Alamat : -

BARANG BUKTI URAIAN SINGKAT KEJADIAN :

- 1 (satu) Lembar Visum
kebidanan
----- Pada hari Senin tanggal 25 April 2022 sekira jam : 11.00 wib telah datang ke
Polres Bojonegoro seorang Perempuan mengaku bernama SITI DWI ISTIYANI,
30 Th,Swasta,Alamat Dsn.kedungrejo Rt. 47/09 Ds.Ngumpakdalem Kec.Dander
Kab.Bojonegoro, Melaporkan bahwa pada hari minggu tanggal 24 April 2022
sekira jam 19.30 wib saya menidurkan anak saya yang kecil didalam kamar saya.
Sekira jam 24.00 wib suami saya KASMIDI datang dan kemudian saya terjaga.
Setelah itu suami saya KASMIDI meminta berhubungan badan. Setelah saya
melayani suami saya KASMIDI tak lama kemudian sdr. KASMIDI keluar untuk
mencari udang diwaduk kedungrejo, ngumpak dalem, dander bojonegoro. Setelah
itu saya tidur dengan tidak memakai celana dalam dan BH karena habis
 3

berhubungan badan dengan suami saya KASMIDI.--------------------------------------

Kemudian saya terjaga dan terkejut karena badan saya ditindih seseorang, lalu
saya berkata “ sopo ki.. sopo ki/ siapa ini.. siapa ini..” kemudian saya membuka
mata saya dan saya lihat sdr. KUSTARI BIN KASMAN menindih badan saya lalu
mulut saya dibungkam dengan tangan tangan kanannya sedangkan jari tangan
kirinya dimasukkan kedalam kelamin saya. Saat itu saya mencoba berontak sambil
mendorong badan sdr. KUSTARI BIN KASMAN namun saya kalah tenaga.
Kemudian sdr. KUSTARI BIN KASMAN berkata “ dek.. aku njaluk.. ojok berok
berok.. meneng.. meneng / dek, saya minta ( hubungan badan).. jangan teriak..
diam.. diam” lalu saya teriak “ emoh.. emoh../ tidak mau.. tidak mau..” kemudian
mulut sdr. KUSTARI BIN KASMAN menciumi mulut saya dengan penuh nafsu
dan mengigiti bibir saya sehingga bibir saya terasa sakit sedangkan tangannya
masih diatas muka saya yaitu menutupi kedua mata saya dan hidung saya. Setelah
itu sdr. KUSTARI BIN KASMAN berusaha memasukkan penisnya kedalam
vagina saya, namun karena penis sdr. KUSTARI BIN KASMAN dalam keadaan
lemes sehingga hanya bisa menempel di vagina saya. Lalu anak saya yang kecil
menangis, namun sdr. KUSTARI BIN KASMAN tetap berusaha memasukkan
penisnya yang dalam keadaan lemas ke vagina saya dan anak saya yang kecil
semakin keras menangisnya sehingga sdr. KUSTARI BIN KASMAN takut bila
tetangga pada bangun akhirnya sdr. KUSTARI BIN KASMAN lari keluar rumah.
Saat itu badan saya terasa lemas, bingung, kaget, tidak tahu harus bagaimana lalu
saya buang air kecil ke kamar mandi setelah itu saya menolong anak saya yang
sedang menangis setelah itu saya menggendong anak saya keluar rumah dan
mencari bantuan ke tetangga sebelah yaitu MB FITRI sambil menenangkan diri
saya . Kemudian kejadian tersebut dilaporkan ke Polres Bojonegoro

Pelapor atau pengadu membenarkan keterangannya serta membubuhkan tanda tangannya sebagaimana dibawah
ini :

Pelapor

SITI DWI ISTIYANI

Yang mendatangi TKP : Tindakan yang diambil :

1. AIPTU DEDI HIDAYAT,SE (Kanit SPK A) - Menerima Laporan.
2. AIPTU SUNARDI - Mencatat keterangan korban dan Saksi
3. AIPTU WAHY ISWANTO - Membuat Laporan Polisi.
4. PIKET RESKRIM - Melaporkan pada pimpinan.
5. PIKET INTELKAM - Mengadakan penyelidikan lebih lanjut.

------ Demikian Laporan Polisi ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan
ditanda-tangani di Bojonegoro pada hari Senin tanggal 25 April Dua Ribu Dua Puluh Dua -----------------------

Mengetahui Bojonegoro, 25 April 2022

a.n KEPALA KEPOLISIAN RESOR BOJONEGORO
KANIT SPKT “A” Yang menerima laporan
BAMIN

DEDI HIDAYAT,SE WAHYU ISWANTO

AJUN INSPEKTUR POLISI SATU NRP 74060422 AIPTU NRP 79050760
4