1
2
3
4
5
6
Banyuwangi,……………………..
Yang Menerima Yang Menyerahkan
KA. SPKT KA. SPKT
NRP NRP
Mengetahui:
KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR KOTA BANYUWANGI
KUSMIN, S.H.
AJUN KOMISARIS POLISI NRP XXXXX