NAMA : SAPARI
NIP : 19630707200901104
TEMPAT/TGL LAHIR : BNYUWANGI, 07-07-1963
PANGKAT/GOL : PENGATUR MUDA Tk. I / II c
NOMOR KARPEG : 163/KEP.K.11/PEG/2012
INSTANSI : KELURAHAN BULUSAN BANYUWANGI
ALAMAT RUMAH SEKARANG : JL.BENGAWAN Gg. CEMPAKA No.47 RT..003
RW.003 SINGONEGARAN BANYUWANGI
ALAMAT RUMAH SETELAH PENSIUN : JL.BENGAWAN Gg. CEMPAKA No.47 RT..003
RW.003 SINGONEGARAN BANYUWANGI
Banyuwangi, 2020
DISAHKAN OLEH :
Kepada :
Perihal : Permohonan Pengajuan Masa Yth. Bapak Bupati Banyuwangi
Persiapan Pensiun ( MPP ) di
BANYUWANGI
Mengetahui :
LURAH BULUSAN Hormat kami
Tembusan :
Yth. Sdr. Kepala Badan Kepegawaian, Pendidikan dan
Pelatihan Kabupaten Banyuwangi
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
PROPINSI : JAWA TIMUR
KABUPATEN : BANYUWANGI
UNIT KERJA : KELURAHAN BULUSAN
PEMBAYARAN : KANTOR KAS DAERAH KABUPATEN BANYUWANGI
BUP :
DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN ( DPCP) PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENCAPAI BATAS USIA PENSIUN /
YANG AKAN DIBERHENTIKAN / YANG MENINGGAL DUNIA, TEWAS, ATAU HILANG
1. KETERANGAN PRIBADI B. NAMA ANAK-ANAK
NO. NAMA TGL LAHIR ANAK KANDUNG
A. NAMA : SAPARI 1 ANANDA FITRI RIZAL 11-11-1986 PERTAMA
B. N I P : 196307072009011004 2 RIZKI ICHWAN TSANI 02-10-1991 KEDUA
C. TEMPAT/TGL LAHIR : BANYUWANGI, 07-07-1963 3 TIKA NUR MAULIDYA 03-09-1992 KETIGA
D. JABATAN/PEKERJAAN : STAF KELURAHAN BULUSAN
E. PANGKAT/ GOL.RUANG : PENGATUR MUDA Tk. I / II c
F. GAJI POKOK TERAKHIR : Rp. 2.772.500,-
G. MASA KERJA KP TERAKHIR : 12 Thn 03 Bln
H. MASA KERJA GOLONGAN : 15 Thn 00 Bln
I. MASA KERJA PNS : 16 Thn 07 Bln
J. MASA KERJA PENSIUN : 16 Thn 07 Bln
K. CUTI LUAR TANGGUNGAN NEGARA : -
L. PENINJAUAN MASA KERJA : -
M. PENDIDIKAN DASAR : SMEA / SLTA
PENGANGKATAN PERTAMA
3. ALAMAT
A.. ALAMAT SEKARANG : JALAN BENGAWAN Gg. CEMPAKA No.47 RT.003 RW.003
SINGONEGARAN BANYUWANGI
2. KETERANGAN KELUARGA B. ALAMAT SESUDAH PENSIUN : JALAN BENGAWAN Gg. CEMPAKA No.47 RT.003 RW.003
SINGONEGARAN BANYUWANGI
A. NAMA ISTRI / SUAMI
NO NAMA TGL. LAHIR KAWIN TGL. ISTRI KE _ 4. DENGAN INI SAYA TELAH MENGEMBALIKAN SELURUH BARANG INVENTARIS MILIK NEGARA SETELAH
DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI NEGERI SIPIL DAN APABILA SAYA TIDAK
1 SRI UDARI 02-10-1968 28-4-1986 PERTAMA MEMATUHINYA SAYA BERSEDIA DIAMBIL TINDAKAN SESUAI PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN
YANG BERLAKU
BANYUWANGI, 2020
MENGETAHUI
LURAH BULUSAN PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG BERSANGKUTAN,
N a m a : SAPARI
N I P : 196307072009011004
Pangkat/ Gol. Ruang : PENGATUR MUDA Tk. I / II c
Jabatan : STAP
Tanggal Lahir : 07-07-1963
Alamat Rumah Sekarang : JL.Bengawan Gg. CEMPAKA No.47 RT.003
RW.003 SINGONEGARAN BANYUWANGI
Alamat Rumah Sesudah Pensiun : JL.Bengawan Gg. CEMPAKA No.47
RT.003 RW.003 SINGONEGARAN
BANYUWANGI
mengajukan permohonan pensiun / berhenti sebagai Pegawai Negeri Sipil karena
telah mencapai batas usia pensiun terhitung mulai tanggal…01 AGUSTUS
2021……………………
Banyuwangi, 2020
Mengetahui,
LURAH BULUSAN Pegawai Negeri Sipil yang Bersangkutan,
N a m a :
N I P :
Pangkat/ Gol. Ruang :
Jabatan :
Tanggal Lahir :
Alamat Rumah Sekarang :
Alamat Rumah Sesudah Pensiun :
Mengetahui,
Kepala Dinas Pendidikan Pemohon,
Kabupaten Banyuwangi
Materai
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
NOMOR : 882/ /429.204/2019
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Instansi :
Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang / berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat
sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi negara maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.
Banyuwangi, 2019
SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES PIDANA ATAU PERNAH DIPIDANA PENJARA
BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH BERKEKUATAN HUKUM TETAP
NOMOR : 882/ /429.204/2019
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Instansi :
Tidak sedang menjalani proses pidana atau pernah dipidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan
jabatan atau tindak pidana kejahatan yang ada hubungannya dengan jabatan dan/atau pidana
umum.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat
sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi negara maka saya bersedia menanggung kerugian negara sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Banyuwangi, 2019
N a m a :
N I P :
Pangkat/ Gol. Ruang :
Jabatan :
Tanggal Lahir :
Alamat :
Dengan ini mengajukan permintaan berhenti dengan hormat sebagai Pegawai
Negeri Sipil dengan hak pensiun terhitung mulai tanggal………………………..
Banyuwangi, 2019
Mengetahui,
Kepala Dinas Pendidikan Yang Membuat Pernyataan
Kabupaten Banyuwangi
Materai
Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
NIP :
Pangkat/Gol. :
Instansi :
Gaji Pokok Terakhir :
Alamat :
Meninggal Dunia :
Pada Tanggal
N a m a *) :
Tempat/Tgl. Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dengan mengingat sumpah jabatan serta
keinsyafan, bahwa jika Saya memberikan keterangan-keterangan palsu/tidak benar, maka Saya
bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan-ketentuan hukum yang berlaku.
Banyuwangi, 2019
Disahkan oleh Pamong Praja**)
Kepala Unit Kerja,
Catatan :
*) Diisi nama Janda/Dudanya atau ahli waris lainnya
**) Serendah-rendahnya Camat di wilayah tempat tinggal
SURAT KETERANGAN KEJANDAAN / KEDUDAAN
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Instansi :
Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
Adalah benar-benar penduduk Warga Negara Indonesia yang bertempat tinggal di alamat
tersebut diatas dan sesuai catatan pada Kartu Keluarga, hingga saat ini masih berstastus sebagai
Janda/Duda yang sah dari :
Nama :
Almarhum/Almarhumah
NIP :
Semasa hidupnya bekerja :
pada Instansi
Meninggal dunia pada :
tanggal
Banyuwangi, 2019
Dengan hormat,
Bersama ini Saya :
Nama :
Alamat :
Status Hubungan :
Dengan ini mengajukan permohonan pensiun janda dari alamarhum yang semasa
hidupnya :
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol Ruang :
Unit Kerja :
Meninggal Dunia Tanggal :
Sebagai bahan administrasi, bersama ini dilampirkan :
1. Surat Permohonan Pensiun Janda/Duda almarhum PNS yang
bersangkutan;
2. Foto copy Surat Keputusan Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS);
3. Foto copy Surat Keputusan Pegawai Negeri Sipil (PNS);
4. Foto copy Surat Keputusan Pangkat Terakhir;
5. Foto copy Taspen;
6. Surat Pernyataan Tidak Pernah Dijatuhi Hukuman DisiplinTingkat Berat;
7. Surat Pernyataan Tidak Sedang Menjalani Proses Pidana Atau Pernah
Dipidana Penjara Berdasarkan Keputusan Pengadilan Negeri yang telah berkekuatan
hukum tetap;
8. Foto copy Surat Keterangan Kematian dilegalisir Camat;
9. Keterangan Kejandaan/Kedudaan;
10. Daftar Susunan Keluarga;
11. Foto copy Akta Kelahiran Anak;
12. Keterangan kuliah untuk anak yang berumur 21 – 25 tahun dari Perguruan
Tinggi;
13. Foto copy Surat Nikah dilegalisir KUA;
14. Surat Keterangan Ahli Waris;
15. Foto Copy Kartu Keluarga (KK);
16. Foto copy SKP 2 tahun terakhir;
17. Foto Hitam Putih (3x4) 8 lembar.
Demikian untuk menjadi periksa dan mohon penyelesaian yang tidak terlalu lama. Atas
perkenannya disampaikan terima kasih.
Banyuwangi, 2019
Mengetahui,
Kepala Unit Kerja Ahli Waris,
Tembusan :
Yth. Sdr. Kepala Badan Kepegawaian dan Diklat
Kabupaten Banyuwangi