Anda di halaman 1dari 2

KEPOLISIAN 

NE
GARA REPUBLI
K INDONESIA
DAERAH SULA
WESI SELATAN
RESOR BULUK
UMBA
Jl. Pahlawan Por
os Bulukumba -
sinjai
"PRO JUSTITIA"

                                                      LAPORAN POLISI                                                      
Nomor : LP/B/365/V/2022/SPKT/POLRES BULUKUMBA/POLDA SULAWESI SELATAN

YANG MELAPORKAN :
Nomor Identitas : TIDAK DIKETAHUI
Nama : HIKMAWATI
Tempat/Tanggal Lahir : Bulukumba / 5 Februari 1980
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl.Lure Kel.Ela-ela Kec.ujungbulu kab.Bulukumba, Kel : -, Kec : -, Kab/Kota : -, -
Telepon/Email : 082187618382/Tidak Ada
Agama : Islam
PERISTIWA YANG DILAPORKAN :
1. Waktu Kejadian : 1. Jam 20:00:17 Wib, Tanggal 29, Bulan 5, Tahun 2022

2. Tempat Kejadian : 1. Rumah


Jln.Lembah Biru, , Kab/Kota : Kabupaten Bulukumba, Sulawesi Selatan

3. Siapa Terlapor : Nama : HUSNUL HATIM Bin TAJUDDIN


Alamat : Dsn Bobo Desa palambarae Kec.Gantarang Kab.Bulukumba, Kel : -, Kec :
-, Kab/Kota : -, Prop : -
Pekerjaan : Karyawan Swasta
4. Siapa Korban : Nama : HIKMAWATI
Alamat : Jl.Lure Kel.Ela-ela Kec.ujungbulu kab.Bulukumba, Kel : -, Kec : -, Kab/Kota :
-Prop : -
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
5. Kapan Dilaporkan : Hari Minggu Tanggal 29 Mei 2022 Jam 20:36
TINDAK PIDANA APA : NAMA DAN ALAMAT SAKSI-SAKSI :
Penganiayaan UU Nomor 1 Tahun 1946 Nama USWATUN HASANAH, umur , pekerjaan Mengurus Rumah
tentang KUHP Pasal Tangga, agama ISLAM, alamat Palambarae Kec.Gantarang
kab.Bulukumba
BARANG BUKTI : URAIAN KEJADIAN :

Pada hari dan tanggal tersebut diatas telah terjadi Tindak Pidana
PENGANIAYAAN yang dilakukan oleh Terlapor dengan cara
mendatangi rumah Korban langsung menampar korban pada bagian
dahi sebelah kanan sebanyak 1 (satu) kali.Atas keajdian tersebut
Korban merasa keberatan dan melaporkan kepihak berwajib.
Pelaporan atau Pengadu memberikan keterangannya, kemudian membubuhkan tanda tangannya dibawah ini.

Pelapor,

(HIKMAWATI)

TINDAKAN YANG DILAKUKAN :


1. Membuat Laporan Polisi
2. Membuat tanda bukti laporan
3. Menerima barang bukti
Kab. bulukumba Prov. sulawesi Selatan, 29 Mei 2022
Mengetahui Yang Menerima Laporan,

MEDAN PONGTINAMBA       ANDI ANSAR      


AIPTU NRP 73120156 AIPDA NRP 83030661

Anda mungkin juga menyukai