PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH

BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA

Jl. AIS Nasution No. 02 Palangka Raya Telepon (0536) 3221723-3220223-3229144 Fax. 3224903
Website : http://bpsdm.kalteng.go.id Email : bpsdm.prov.kalteng@gmail.com

BIODATA PESERTA PELATIHAN DASAR CPNS

GOLONGAN III ANGKATAN VII DAN GOLONGAN II ANGKATAN VI
PROVINSI KALIMANTAN TENGAH TAHUN 2021 FOTO
3x4

Nama : Pelatihan Dasar CPNS Golongan III Angkatan VII dan

Golongan II Angkatan VI Provinsi Kalimantan Tengah
Tanggal Mulai :
Tanggal Selesai :
Kelas :
Nomor Absensi :

Nama Lengkap :
NIP :
Tempat, Tanggal Lahir :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Unit Kerja :
Instansi :
Agama :
Jenis Kelamin : *) Pria-Wanita
Status Perkawinan : *) Nikah – Belum Nikah – Janda – Duda
Alamat Kantor :
Nomor Telpon Kantor :
Alamat Rumah :
Nomor Handphone :
Alamat Email :

*) Catatan (coret yang tidak perlu)

1. Diisi nama lengkap dan gelar terakhir
2. Diisi sesuai SK CPNS

Palangka Raya, Februari 2021

Tanda Tangan,

(………………………………………)
NIP.
 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH
BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
Jl. AIS Nasution No. 02 Palangka Raya Telepon (0536) 3221723-3220223-3229144 Fax. 3224903
Website : http://bpsdm.kalteng.go.id Email : bpsdm.prov.kalteng@gmail.com

BIODATA MENTOR
PELATIHAN DASAR CPNS GOLONGAN III ANGKATAN VII DAN GOLONGAN
II ANGKATAN VI PROVINSI KALIMANTAN TENGAH TAHUN 2021

Nama Peserta yang Dimentori :

Nama Lengkap Mentor (gelar) :

NIP :

Tempat/Tanggal Lahir :

Pangkat/Golongan :

Jabatan :

Nomor Rekening Tabungan Aktif :

(diutamakan rekening Bank Kalteng)*

Nomor NPWP* :

Unit kerja :

Instansi :

Agama :

Alamat Kantor :

Nomor Handphone :

*. Mohon untuk melampirkan fotocopy Buku Rekening dan fotocopy NPWP (tidak buram).

Palangka Raya, Februari 2021

Tanda Tangan,

(………………………………………)
NIP.
 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH
BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
Jl. AIS Nasution No. 02 Palangka Raya Telepon (0536) 3221723-3220223-3229144 Fax. 3224903
Website : http://bpsdm.kalteng.go.id Email : bpsdm.prov.kalteng@gmail.com

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA UNTUK DIASRAMAKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIP :

Pangkat/Golongan :

Unit Kerja :

Instansi :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya sebagai peserta Pelatihan

Dasar CPNS Golongan III Angkatan VII dan Golongan II Angkatan VI Provinsi Kalimantan

Tengah Tahun 2021 bersedia dan sanggup diasramakan, tidak meninggalkan lingkungan kampus

BPSDM kecuali dalam kondisi tertentu atas persetujuan tertulis Kepala BPSDM, dan mentaati

aturan yang telah ditetapkan pada buku panduan Pelatihan Dasar CPNS Provinsi Kalimantan

Tengah Tahun 2021.

Demikian pernyataan ini saya buat.

Palangka Raya, Februari 2021

Yang Membuat Pernyataan,

(………………………………………)
NIP.