PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANGALENGAN DTP
Jl. Raya Pangalengan No. 01 Desa Pangalengan Kode Pos 40378 Telp. (022) 4533507
Email : pkmpangalengan_bandungkab@yahoo.com

KETERANGAN KEMATIAN
Nomor : 018 / PKM / XII / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama          :
NIP / NRPTT          : 
Jabatan        :

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa,

Nama        :
Jenis Kelamin           :
Tanggal Lahir       :
Alamat :

Diagnosa :

          dinyatakan telah meninggal dunia pada,

Hari / Tanggal :
Waktu Pukul :
Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pangalengan, 31 Desember 2021

Yang membuat pernyataan

(........................................)