PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PACET
Jl. Cagak Rt 03/03 Desa Maruyung Kecamatan Pacet Kode Pos 40385

Telp. (022) 85961194 e-mail : puskpacet.bandungkab@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MEMBINA 2 (DUA) POSYANDU DAN 1 (SATU) UKS
PRAKTIK MANDIRI DOKTER

Yang bertanda tangan di bawah ini Pemilik Perorangan/SPKDS dr Ratnawati Alamat

Jl. Raya Pacet RT 003 RW 004 Ds. Maruyung Kec. Pacet Kab Bandung, menyatakan bahwa
kami bersedia membina 2 (dua) buah Posyandu:

Nama Posyandu : Kenanga

RW :3
Desa/Kelurahan : Maruyung
Kecamatan : Pacet

Nama Posyandu : Kenanga

RW :4
Desa/Kelurahan : Maruyung
Kecamatan : Pacet

dan Usaha Kesehatan Sekolah:

Nama : MI Baitul Arqom
Alamat : Jalan Raya Pacet Desa Maruyung Kecamatan Pacet

Demikian surat pernyataan ini dibuat sebagai persyaratan kelengkapan Surat Izin
Perorangan/Izin SPKDS.

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
Bandung,05 Oktober 2022
PUSKESMAS PACET
Jl. Cagak Rt 03/03 Desa Maruyung Kecamatan Pacet Kode Pos 40385

Telp. (022) 85961194 e-mail : puskpacet.bandungkab@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MEMBINA 2 (DUA) POSYANDU DAN 1 (SATU) UKS
PRAKTIK MANDIRI DOKTER
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PACET
Jl. Cagak Rt 03/03 Desa Maruyung Kecamatan Pacet Kode Pos 40385

Telp. (022) 85961194 e-mail : puskpacet.bandungkab@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MEMBINA 2 (DUA) POSYANDU DAN 1 (SATU) UKS
PRAKTIK MANDIRI DOKTER

Yang bertanda tangan di bawah ini Pemilik Perorangan/SPKDS dr Ratnawati Alamat

Jl. Raya Pacet RT 003 RW 004 Ds. Maruyung Kec. Pacet Kab Bandung, menyatakan bahwa
kami bersedia membina 2 (dua) buah Posyandu:

Nama Posyandu : Kenanga

RW :3
Desa/Kelurahan : Maruyung
Kecamatan : Pacet

Nama Posyandu : Kenanga

RW :4
Desa/Kelurahan : Maruyung
Kecamatan : Pacet

dan Usaha Kesehatan Sekolah:

Nama : MI Baitul Arqom
Alamat : Jalan Raya Pacet Desa Maruyung Kecamatan Pacet

Demikian surat pernyataan ini dibuat sebagai persyaratan kelengkapan Surat Izin
Perorangan/Izin SPKDS.

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
Bandung,05 Oktober 2022
PUSKESMAS PACET
Jl. Cagak Rt 03/03 Desa Maruyung Kecamatan Pacet Kode Pos 40385

Telp. (022) 85961194 e-mail : puskpacet.bandungkab@gmail.com

Yang bertanda tangan di bawah ini Pemilik Perorangan/SPKDS dr Ratnawati Alamat

Jl. Raya Pacet RT 003 RW 004 Ds. Maruyung Kec. Pacet Kab Bandung, menyatakan bahwa
kami bersedia membina 2 (dua) buah Posyandu:
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PACET
Jl. Cagak Rt 03/03 Desa Maruyung Kecamatan Pacet Kode Pos 40385

Telp. (022) 85961194 e-mail : puskpacet.bandungkab@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MEMBINA 2 (DUA) POSYANDU DAN 1 (SATU) UKS
PRAKTIK MANDIRI DOKTER

Yang bertanda tangan di bawah ini Pemilik Perorangan/SPKDS dr Ratnawati Alamat

Jl. Raya Pacet RT 003 RW 004 Ds. Maruyung Kec. Pacet Kab Bandung, menyatakan bahwa
kami bersedia membina 2 (dua) buah Posyandu:

Nama Posyandu : Kenanga

RW :3
Desa/Kelurahan : Maruyung
Kecamatan : Pacet

Nama Posyandu : Kenanga

RW :4
Desa/Kelurahan : Maruyung
Kecamatan : Pacet

dan Usaha Kesehatan Sekolah:

Nama : MI Baitul Arqom
Alamat : Jalan Raya Pacet Desa Maruyung Kecamatan Pacet

Demikian surat pernyataan ini dibuat sebagai persyaratan kelengkapan Surat Izin
Perorangan/Izin SPKDS.

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
Bandung,05 Oktober 2022
PUSKESMAS PACET
Jl. Cagak Rt 03/03 Desa Maruyung Kecamatan Pacet Kode Pos 40385

Telp. (022) 85961194 e-mail : puskpacet.bandungkab@gmail.com

Nama Posyandu : Kenanga

RW :3
Desa/Kelurahan : Maruyung
Kecamatan : Pacet
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PACET
Jl. Cagak Rt 03/03 Desa Maruyung Kecamatan Pacet Kode Pos 40385

Telp. (022) 85961194 e-mail : puskpacet.bandungkab@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MEMBINA 2 (DUA) POSYANDU DAN 1 (SATU) UKS
PRAKTIK MANDIRI DOKTER

Yang bertanda tangan di bawah ini Pemilik Perorangan/SPKDS dr Ratnawati Alamat

Jl. Raya Pacet RT 003 RW 004 Ds. Maruyung Kec. Pacet Kab Bandung, menyatakan bahwa
kami bersedia membina 2 (dua) buah Posyandu:

Nama Posyandu : Kenanga

RW :3
Desa/Kelurahan : Maruyung
Kecamatan : Pacet

Nama Posyandu : Kenanga

RW :4
Desa/Kelurahan : Maruyung
Kecamatan : Pacet

dan Usaha Kesehatan Sekolah:

Nama : MI Baitul Arqom
Alamat : Jalan Raya Pacet Desa Maruyung Kecamatan Pacet

Demikian surat pernyataan ini dibuat sebagai persyaratan kelengkapan Surat Izin
Perorangan/Izin SPKDS.

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
Bandung,05 Oktober 2022
PUSKESMAS PACET
Jl. Cagak Rt 03/03 Desa Maruyung Kecamatan Pacet Kode Pos 40385

Telp. (022) 85961194 e-mail : puskpacet.bandungkab@gmail.com

Nama Posyandu : Kenanga

RW :4
Desa/Kelurahan : Maruyung
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PACET
Jl. Cagak Rt 03/03 Desa Maruyung Kecamatan Pacet Kode Pos 40385

Telp. (022) 85961194 e-mail : puskpacet.bandungkab@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MEMBINA 2 (DUA) POSYANDU DAN 1 (SATU) UKS
PRAKTIK MANDIRI DOKTER

Yang bertanda tangan di bawah ini Pemilik Perorangan/SPKDS dr Ratnawati Alamat

Jl. Raya Pacet RT 003 RW 004 Ds. Maruyung Kec. Pacet Kab Bandung, menyatakan bahwa
kami bersedia membina 2 (dua) buah Posyandu:

Nama Posyandu : Kenanga

RW :3
Desa/Kelurahan : Maruyung
Kecamatan : Pacet

Nama Posyandu : Kenanga

RW :4
Desa/Kelurahan : Maruyung
Kecamatan : Pacet

dan Usaha Kesehatan Sekolah:

Nama : MI Baitul Arqom
Alamat : Jalan Raya Pacet Desa Maruyung Kecamatan Pacet

Demikian surat pernyataan ini dibuat sebagai persyaratan kelengkapan Surat Izin
Perorangan/Izin SPKDS.

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
Bandung,05 Oktober 2022
PUSKESMAS PACET
Jl. Cagak Rt 03/03 Desa Maruyung Kecamatan Pacet Kode Pos 40385

Telp. (022) 85961194 e-mail : puskpacet.bandungkab@gmail.com

Kecamatan : Pacet

dan Usaha Kesehatan Sekolah:

Nama : MI Baitul Arqom
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PACET
Jl. Cagak Rt 03/03 Desa Maruyung Kecamatan Pacet Kode Pos 40385

Telp. (022) 85961194 e-mail : puskpacet.bandungkab@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MEMBINA 2 (DUA) POSYANDU DAN 1 (SATU) UKS
PRAKTIK MANDIRI DOKTER

Yang bertanda tangan di bawah ini Pemilik Perorangan/SPKDS dr Ratnawati Alamat

Jl. Raya Pacet RT 003 RW 004 Ds. Maruyung Kec. Pacet Kab Bandung, menyatakan bahwa
kami bersedia membina 2 (dua) buah Posyandu:

Nama Posyandu : Kenanga

RW :3
Desa/Kelurahan : Maruyung
Kecamatan : Pacet

Nama Posyandu : Kenanga

RW :4
Desa/Kelurahan : Maruyung
Kecamatan : Pacet

dan Usaha Kesehatan Sekolah:

Nama : MI Baitul Arqom
Alamat : Jalan Raya Pacet Desa Maruyung Kecamatan Pacet

Demikian surat pernyataan ini dibuat sebagai persyaratan kelengkapan Surat Izin
Perorangan/Izin SPKDS.

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
Bandung,05 Oktober 2022
PUSKESMAS PACET
Jl. Cagak Rt 03/03 Desa Maruyung Kecamatan Pacet Kode Pos 40385

Telp. (022) 85961194 e-mail : puskpacet.bandungkab@gmail.com

Alamat : Jalan Raya Pacet Desa Maruyung Kecamatan Pacet

Demikian surat pernyataan ini dibuat sebagai persyaratan kelengkapan Surat Izin
Perorangan/Izin SPKDS.
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PACET
Jl. Cagak Rt 03/03 Desa Maruyung Kecamatan Pacet Kode Pos 40385

Telp. (022) 85961194 e-mail : puskpacet.bandungkab@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MEMBINA 2 (DUA) POSYANDU DAN 1 (SATU) UKS
PRAKTIK MANDIRI DOKTER

Yang bertanda tangan di bawah ini Pemilik Perorangan/SPKDS dr Ratnawati Alamat

Jl. Raya Pacet RT 003 RW 004 Ds. Maruyung Kec. Pacet Kab Bandung, menyatakan bahwa
kami bersedia membina 2 (dua) buah Posyandu:

Nama Posyandu : Kenanga

RW :3
Desa/Kelurahan : Maruyung
Kecamatan : Pacet

Nama Posyandu : Kenanga

RW :4
Desa/Kelurahan : Maruyung
Kecamatan : Pacet

dan Usaha Kesehatan Sekolah:

Nama : MI Baitul Arqom
Alamat : Jalan Raya Pacet Desa Maruyung Kecamatan Pacet

Demikian surat pernyataan ini dibuat sebagai persyaratan kelengkapan Surat Izin
Perorangan/Izin SPKDS.

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
Bandung,05 Oktober 2022
PUSKESMAS PACET
Jl. Cagak Rt 03/03 Desa Maruyung Kecamatan Pacet Kode Pos 40385

Telp. (022) 85961194 e-mail : puskpacet.bandungkab@gmail.com

Bandung,05 Oktober 2022

 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PACET
Jl. Cagak Rt 03/03 Desa Maruyung Kecamatan Pacet Kode Pos 40385

Telp. (022) 85961194 e-mail : puskpacet.bandungkab@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MEMBINA 2 (DUA) POSYANDU DAN 1 (SATU) UKS
PRAKTIK MANDIRI DOKTER

Yang bertanda tangan di bawah ini Pemilik Perorangan/SPKDS dr Ratnawati Alamat

Jl. Raya Pacet RT 003 RW 004 Ds. Maruyung Kec. Pacet Kab Bandung, menyatakan bahwa
kami bersedia membina 2 (dua) buah Posyandu:

Nama Posyandu : Kenanga

RW :3
Desa/Kelurahan : Maruyung
Kecamatan : Pacet

Nama Posyandu : Kenanga

RW :4
Desa/Kelurahan : Maruyung
Kecamatan : Pacet

dan Usaha Kesehatan Sekolah:

Nama : MI Baitul Arqom
Alamat : Jalan Raya Pacet Desa Maruyung Kecamatan Pacet

Demikian surat pernyataan ini dibuat sebagai persyaratan kelengkapan Surat Izin
Perorangan/Izin SPKDS.

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
Bandung,05 Oktober 2022
PUSKESMAS PACET
Jl. Cagak Rt 03/03 Desa Maruyung Kecamatan Pacet Kode Pos 40385

Telp. (022) 85961194 e-mail : puskpacet.bandungkab@gmail.com

Mengetahui
Kepala Puskesmas Pacet Dokter
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PACET
Jl. Cagak Rt 03/03 Desa Maruyung Kecamatan Pacet Kode Pos 40385

Telp. (022) 85961194 e-mail : puskpacet.bandungkab@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MEMBINA 2 (DUA) POSYANDU DAN 1 (SATU) UKS
PRAKTIK MANDIRI DOKTER

Yang bertanda tangan di bawah ini Pemilik Perorangan/SPKDS dr Ratnawati Alamat

Jl. Raya Pacet RT 003 RW 004 Ds. Maruyung Kec. Pacet Kab Bandung, menyatakan bahwa
kami bersedia membina 2 (dua) buah Posyandu:

Nama Posyandu : Kenanga

RW :3
Desa/Kelurahan : Maruyung
Kecamatan : Pacet

Nama Posyandu : Kenanga

RW :4
Desa/Kelurahan : Maruyung
Kecamatan : Pacet

dan Usaha Kesehatan Sekolah:

Nama : MI Baitul Arqom
Alamat : Jalan Raya Pacet Desa Maruyung Kecamatan Pacet

Demikian surat pernyataan ini dibuat sebagai persyaratan kelengkapan Surat Izin
Perorangan/Izin SPKDS.

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
Bandung,05 Oktober 2022
PUSKESMAS PACET
Jl. Cagak Rt 03/03 Desa Maruyung Kecamatan Pacet Kode Pos 40385

Telp. (022) 85961194 e-mail : puskpacet.bandungkab@gmail.com

 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PACET
Jl. Cagak Rt 03/03 Desa Maruyung Kecamatan Pacet Kode Pos 40385

Telp. (022) 85961194 e-mail : puskpacet.bandungkab@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MEMBINA 2 (DUA) POSYANDU DAN 1 (SATU) UKS
PRAKTIK MANDIRI DOKTER

Yang bertanda tangan di bawah ini Pemilik Perorangan/SPKDS dr Ratnawati Alamat

Jl. Raya Pacet RT 003 RW 004 Ds. Maruyung Kec. Pacet Kab Bandung, menyatakan bahwa
kami bersedia membina 2 (dua) buah Posyandu:

Nama Posyandu : Kenanga

RW :3
Desa/Kelurahan : Maruyung
Kecamatan : Pacet

Nama Posyandu : Kenanga

RW :4
Desa/Kelurahan : Maruyung
Kecamatan : Pacet

dan Usaha Kesehatan Sekolah:

Nama : MI Baitul Arqom
Alamat : Jalan Raya Pacet Desa Maruyung Kecamatan Pacet

Demikian surat pernyataan ini dibuat sebagai persyaratan kelengkapan Surat Izin
Perorangan/Izin SPKDS.

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
Bandung,05 Oktober 2022
PUSKESMAS PACET
Jl. Cagak Rt 03/03 Desa Maruyung Kecamatan Pacet Kode Pos 40385

Telp. (022) 85961194 e-mail : puskpacet.bandungkab@gmail.com

dr. Surya Fredi dr. Ratnawati

NIP 19780720 201412 1 00 1

Nomor : Bandung, 12 April 2022

 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PACET
Jl. Cagak Rt 03/03 Desa Maruyung Kecamatan Pacet Kode Pos 40385

Telp. (022) 85961194 e-mail : puskpacet.bandungkab@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MEMBINA 2 (DUA) POSYANDU DAN 1 (SATU) UKS
PRAKTIK MANDIRI DOKTER

Yang bertanda tangan di bawah ini Pemilik Perorangan/SPKDS dr Ratnawati Alamat

Jl. Raya Pacet RT 003 RW 004 Ds. Maruyung Kec. Pacet Kab Bandung, menyatakan bahwa
kami bersedia membina 2 (dua) buah Posyandu:

Nama Posyandu : Kenanga

RW :3
Desa/Kelurahan : Maruyung
Kecamatan : Pacet

Nama Posyandu : Kenanga

RW :4
Desa/Kelurahan : Maruyung
Kecamatan : Pacet

dan Usaha Kesehatan Sekolah:

Nama : MI Baitul Arqom
Alamat : Jalan Raya Pacet Desa Maruyung Kecamatan Pacet

Demikian surat pernyataan ini dibuat sebagai persyaratan kelengkapan Surat Izin
Perorangan/Izin SPKDS.

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
Bandung,05 Oktober 2022
PUSKESMAS PACET
Jl. Cagak Rt 03/03 Desa Maruyung Kecamatan Pacet Kode Pos 40385

Telp. (022) 85961194 e-mail : puskpacet.bandungkab@gmail.com

Lampiran :
Perihal : Rekomendasi Izin Praktek Perorangan/ Kepada Yth.
Izin Penyelenggaraan SPKDS Kepala DPM-PTSP KabBandung
Kepala DPM-PTSP Kab. Bandung
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PACET
Jl. Cagak Rt 03/03 Desa Maruyung Kecamatan Pacet Kode Pos 40385

Telp. (022) 85961194 e-mail : puskpacet.bandungkab@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MEMBINA 2 (DUA) POSYANDU DAN 1 (SATU) UKS
PRAKTIK MANDIRI DOKTER

Yang bertanda tangan di bawah ini Pemilik Perorangan/SPKDS dr Ratnawati Alamat

Jl. Raya Pacet RT 003 RW 004 Ds. Maruyung Kec. Pacet Kab Bandung, menyatakan bahwa
kami bersedia membina 2 (dua) buah Posyandu:

Nama Posyandu : Kenanga

RW :3
Desa/Kelurahan : Maruyung
Kecamatan : Pacet

Nama Posyandu : Kenanga

RW :4
Desa/Kelurahan : Maruyung
Kecamatan : Pacet

dan Usaha Kesehatan Sekolah:

Nama : MI Baitul Arqom
Alamat : Jalan Raya Pacet Desa Maruyung Kecamatan Pacet

Demikian surat pernyataan ini dibuat sebagai persyaratan kelengkapan Surat Izin
Perorangan/Izin SPKDS.

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
Bandung,05 Oktober 2022
PUSKESMAS PACET
Jl. Cagak Rt 03/03 Desa Maruyung Kecamatan Pacet Kode Pos 40385

Telp. (022) 85961194 e-mail : puskpacet.bandungkab@gmail.com

di
Soreang
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PACET
Jl. Cagak Rt 03/03 Desa Maruyung Kecamatan Pacet Kode Pos 40385

Telp. (022) 85961194 e-mail : puskpacet.bandungkab@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MEMBINA 2 (DUA) POSYANDU DAN 1 (SATU) UKS
PRAKTIK MANDIRI DOKTER

Yang bertanda tangan di bawah ini Pemilik Perorangan/SPKDS dr Ratnawati Alamat

Jl. Raya Pacet RT 003 RW 004 Ds. Maruyung Kec. Pacet Kab Bandung, menyatakan bahwa
kami bersedia membina 2 (dua) buah Posyandu:

Nama Posyandu : Kenanga

RW :3
Desa/Kelurahan : Maruyung
Kecamatan : Pacet

Nama Posyandu : Kenanga

RW :4
Desa/Kelurahan : Maruyung
Kecamatan : Pacet

dan Usaha Kesehatan Sekolah:

Nama : MI Baitul Arqom
Alamat : Jalan Raya Pacet Desa Maruyung Kecamatan Pacet

Demikian surat pernyataan ini dibuat sebagai persyaratan kelengkapan Surat Izin
Perorangan/Izin SPKDS.

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
Bandung,05 Oktober 2022
PUSKESMAS PACET
Jl. Cagak Rt 03/03 Desa Maruyung Kecamatan Pacet Kode Pos 40385

Telp. (022) 85961194 e-mail : puskpacet.bandungkab@gmail.com

SURAT REKOMENDASI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr, Surya Fredi
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PACET
Jl. Cagak Rt 03/03 Desa Maruyung Kecamatan Pacet Kode Pos 40385

Telp. (022) 85961194 e-mail : puskpacet.bandungkab@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MEMBINA 2 (DUA) POSYANDU DAN 1 (SATU) UKS
PRAKTIK MANDIRI DOKTER

Yang bertanda tangan di bawah ini Pemilik Perorangan/SPKDS dr Ratnawati Alamat

Jl. Raya Pacet RT 003 RW 004 Ds. Maruyung Kec. Pacet Kab Bandung, menyatakan bahwa
kami bersedia membina 2 (dua) buah Posyandu:

Nama Posyandu : Kenanga

RW :3
Desa/Kelurahan : Maruyung
Kecamatan : Pacet

Nama Posyandu : Kenanga

RW :4
Desa/Kelurahan : Maruyung
Kecamatan : Pacet

dan Usaha Kesehatan Sekolah:

Nama : MI Baitul Arqom
Alamat : Jalan Raya Pacet Desa Maruyung Kecamatan Pacet

Demikian surat pernyataan ini dibuat sebagai persyaratan kelengkapan Surat Izin
Perorangan/Izin SPKDS.

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
Bandung,05 Oktober 2022
PUSKESMAS PACET
Jl. Cagak Rt 03/03 Desa Maruyung Kecamatan Pacet Kode Pos 40385

Telp. (022) 85961194 e-mail : puskpacet.bandungkab@gmail.com

NIP : 19780720 201412 1 00 1

Pangkat/Golongan : Penata
Jabatan : Kepala Puskesmas Pacet
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PACET
Jl. Cagak Rt 03/03 Desa Maruyung Kecamatan Pacet Kode Pos 40385

Telp. (022) 85961194 e-mail : puskpacet.bandungkab@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MEMBINA 2 (DUA) POSYANDU DAN 1 (SATU) UKS
PRAKTIK MANDIRI DOKTER

Yang bertanda tangan di bawah ini Pemilik Perorangan/SPKDS dr Ratnawati Alamat

Jl. Raya Pacet RT 003 RW 004 Ds. Maruyung Kec. Pacet Kab Bandung, menyatakan bahwa
kami bersedia membina 2 (dua) buah Posyandu:

Nama Posyandu : Kenanga

RW :3
Desa/Kelurahan : Maruyung
Kecamatan : Pacet

Nama Posyandu : Kenanga

RW :4
Desa/Kelurahan : Maruyung
Kecamatan : Pacet

dan Usaha Kesehatan Sekolah:

Nama : MI Baitul Arqom
Alamat : Jalan Raya Pacet Desa Maruyung Kecamatan Pacet

Demikian surat pernyataan ini dibuat sebagai persyaratan kelengkapan Surat Izin
Perorangan/Izin SPKDS.

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
Bandung,05 Oktober 2022
PUSKESMAS PACET
Jl. Cagak Rt 03/03 Desa Maruyung Kecamatan Pacet Kode Pos 40385

Telp. (022) 85961194 e-mail : puskpacet.bandungkab@gmail.com

Dengan ini menerangkan bahwa setelah melakukan pemeriksaan setempat kepada:

 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PACET
Jl. Cagak Rt 03/03 Desa Maruyung Kecamatan Pacet Kode Pos 40385

Telp. (022) 85961194 e-mail : puskpacet.bandungkab@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MEMBINA 2 (DUA) POSYANDU DAN 1 (SATU) UKS
PRAKTIK MANDIRI DOKTER

Yang bertanda tangan di bawah ini Pemilik Perorangan/SPKDS dr Ratnawati Alamat

Jl. Raya Pacet RT 003 RW 004 Ds. Maruyung Kec. Pacet Kab Bandung, menyatakan bahwa
kami bersedia membina 2 (dua) buah Posyandu:

Nama Posyandu : Kenanga

RW :3
Desa/Kelurahan : Maruyung
Kecamatan : Pacet

Nama Posyandu : Kenanga

RW :4
Desa/Kelurahan : Maruyung
Kecamatan : Pacet

dan Usaha Kesehatan Sekolah:

Nama : MI Baitul Arqom
Alamat : Jalan Raya Pacet Desa Maruyung Kecamatan Pacet

Demikian surat pernyataan ini dibuat sebagai persyaratan kelengkapan Surat Izin
Perorangan/Izin SPKDS.

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
Bandung,05 Oktober 2022
PUSKESMAS PACET
Jl. Cagak Rt 03/03 Desa Maruyung Kecamatan Pacet Kode Pos 40385

Telp. (022) 85961194 e-mail : puskpacet.bandungkab@gmail.com

Nama Sarana Kesehatan : Praktek Mandiri dr. Ratnawati

Alamat : Jl. Raya Pacet RT 003 RW 004 Desa
Maruyung Kecamatan Pacet Kabupaten Bandung
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PACET
Jl. Cagak Rt 03/03 Desa Maruyung Kecamatan Pacet Kode Pos 40385

Telp. (022) 85961194 e-mail : puskpacet.bandungkab@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MEMBINA 2 (DUA) POSYANDU DAN 1 (SATU) UKS
PRAKTIK MANDIRI DOKTER

Yang bertanda tangan di bawah ini Pemilik Perorangan/SPKDS dr Ratnawati Alamat

Jl. Raya Pacet RT 003 RW 004 Ds. Maruyung Kec. Pacet Kab Bandung, menyatakan bahwa
kami bersedia membina 2 (dua) buah Posyandu:

Nama Posyandu : Kenanga

RW :3
Desa/Kelurahan : Maruyung
Kecamatan : Pacet

Nama Posyandu : Kenanga

RW :4
Desa/Kelurahan : Maruyung
Kecamatan : Pacet

dan Usaha Kesehatan Sekolah:

Nama : MI Baitul Arqom
Alamat : Jalan Raya Pacet Desa Maruyung Kecamatan Pacet

Demikian surat pernyataan ini dibuat sebagai persyaratan kelengkapan Surat Izin
Perorangan/Izin SPKDS.

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
Bandung,05 Oktober 2022
PUSKESMAS PACET
Jl. Cagak Rt 03/03 Desa Maruyung Kecamatan Pacet Kode Pos 40385

Telp. (022) 85961194 e-mail : puskpacet.bandungkab@gmail.com

40385
Kami menyatakan tidak keberatan atas pendirian / keberadaan Praktek
Perorangan/SPKDS tersebut.
Demikian rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PACET
Jl. Cagak Rt 03/03 Desa Maruyung Kecamatan Pacet Kode Pos 40385

Telp. (022) 85961194 e-mail : puskpacet.bandungkab@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MEMBINA 2 (DUA) POSYANDU DAN 1 (SATU) UKS
PRAKTIK MANDIRI DOKTER

Yang bertanda tangan di bawah ini Pemilik Perorangan/SPKDS dr Ratnawati Alamat

Jl. Raya Pacet RT 003 RW 004 Ds. Maruyung Kec. Pacet Kab Bandung, menyatakan bahwa
kami bersedia membina 2 (dua) buah Posyandu:

Nama Posyandu : Kenanga

RW :3
Desa/Kelurahan : Maruyung
Kecamatan : Pacet

Nama Posyandu : Kenanga

RW :4
Desa/Kelurahan : Maruyung
Kecamatan : Pacet

dan Usaha Kesehatan Sekolah:

Nama : MI Baitul Arqom
Alamat : Jalan Raya Pacet Desa Maruyung Kecamatan Pacet

Demikian surat pernyataan ini dibuat sebagai persyaratan kelengkapan Surat Izin
Perorangan/Izin SPKDS.

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
Bandung,05 Oktober 2022
PUSKESMAS PACET
Jl. Cagak Rt 03/03 Desa Maruyung Kecamatan Pacet Kode Pos 40385

Telp. (022) 85961194 e-mail : puskpacet.bandungkab@gmail.com

Bandung, 12 April 2022

 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PACET
Jl. Cagak Rt 03/03 Desa Maruyung Kecamatan Pacet Kode Pos 40385

Telp. (022) 85961194 e-mail : puskpacet.bandungkab@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MEMBINA 2 (DUA) POSYANDU DAN 1 (SATU) UKS
PRAKTIK MANDIRI DOKTER

Yang bertanda tangan di bawah ini Pemilik Perorangan/SPKDS dr Ratnawati Alamat

Jl. Raya Pacet RT 003 RW 004 Ds. Maruyung Kec. Pacet Kab Bandung, menyatakan bahwa
kami bersedia membina 2 (dua) buah Posyandu:

Nama Posyandu : Kenanga

RW :3
Desa/Kelurahan : Maruyung
Kecamatan : Pacet

Nama Posyandu : Kenanga

RW :4
Desa/Kelurahan : Maruyung
Kecamatan : Pacet

dan Usaha Kesehatan Sekolah:

Nama : MI Baitul Arqom
Alamat : Jalan Raya Pacet Desa Maruyung Kecamatan Pacet

Demikian surat pernyataan ini dibuat sebagai persyaratan kelengkapan Surat Izin
Perorangan/Izin SPKDS.

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
Bandung,05 Oktober 2022
PUSKESMAS PACET
Jl. Cagak Rt 03/03 Desa Maruyung Kecamatan Pacet Kode Pos 40385

Telp. (022) 85961194 e-mail : puskpacet.bandungkab@gmail.com

Kepala Puskesmas Pacet

 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PACET
Jl. Cagak Rt 03/03 Desa Maruyung Kecamatan Pacet Kode Pos 40385

Telp. (022) 85961194 e-mail : puskpacet.bandungkab@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MEMBINA 2 (DUA) POSYANDU DAN 1 (SATU) UKS
PRAKTIK MANDIRI DOKTER

Yang bertanda tangan di bawah ini Pemilik Perorangan/SPKDS dr Ratnawati Alamat

Jl. Raya Pacet RT 003 RW 004 Ds. Maruyung Kec. Pacet Kab Bandung, menyatakan bahwa
kami bersedia membina 2 (dua) buah Posyandu:

Nama Posyandu : Kenanga

RW :3
Desa/Kelurahan : Maruyung
Kecamatan : Pacet

Nama Posyandu : Kenanga

RW :4
Desa/Kelurahan : Maruyung
Kecamatan : Pacet

dan Usaha Kesehatan Sekolah:

Nama : MI Baitul Arqom
Alamat : Jalan Raya Pacet Desa Maruyung Kecamatan Pacet

Demikian surat pernyataan ini dibuat sebagai persyaratan kelengkapan Surat Izin
Perorangan/Izin SPKDS.

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
Bandung,05 Oktober 2022
PUSKESMAS PACET
Jl. Cagak Rt 03/03 Desa Maruyung Kecamatan Pacet Kode Pos 40385

Telp. (022) 85961194 e-mail : puskpacet.bandungkab@gmail.com

dr. Surya Fredi

NIP. 19780720 201412 1 00 1
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PACET
Jl. Cagak Rt 03/03 Desa Maruyung Kecamatan Pacet Kode Pos 40385

Telp. (022) 85961194 e-mail : puskpacet.bandungkab@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MEMBINA 2 (DUA) POSYANDU DAN 1 (SATU) UKS
PRAKTIK MANDIRI DOKTER

Yang bertanda tangan di bawah ini Pemilik Perorangan/SPKDS dr Ratnawati Alamat

Jl. Raya Pacet RT 003 RW 004 Ds. Maruyung Kec. Pacet Kab Bandung, menyatakan bahwa
kami bersedia membina 2 (dua) buah Posyandu:

Nama Posyandu : Kenanga

RW :3
Desa/Kelurahan : Maruyung
Kecamatan : Pacet

Nama Posyandu : Kenanga

RW :4
Desa/Kelurahan : Maruyung
Kecamatan : Pacet

dan Usaha Kesehatan Sekolah:

Nama : MI Baitul Arqom
Alamat : Jalan Raya Pacet Desa Maruyung Kecamatan Pacet

Demikian surat pernyataan ini dibuat sebagai persyaratan kelengkapan Surat Izin
Perorangan/Izin SPKDS.

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
Bandung,05 Oktober 2022
PUSKESMAS PACET
Jl. Cagak Rt 03/03 Desa Maruyung Kecamatan Pacet Kode Pos 40385

Telp. (022) 85961194 e-mail : puskpacet.bandungkab@gmail.com

BERITA ACARA PEMERIKSAAN

NO. :002/X/JEJARING/2022
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PACET
Jl. Cagak Rt 03/03 Desa Maruyung Kecamatan Pacet Kode Pos 40385

Telp. (022) 85961194 e-mail : puskpacet.bandungkab@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MEMBINA 2 (DUA) POSYANDU DAN 1 (SATU) UKS
PRAKTIK MANDIRI DOKTER

Yang bertanda tangan di bawah ini Pemilik Perorangan/SPKDS dr Ratnawati Alamat

Jl. Raya Pacet RT 003 RW 004 Ds. Maruyung Kec. Pacet Kab Bandung, menyatakan bahwa
kami bersedia membina 2 (dua) buah Posyandu:

Nama Posyandu : Kenanga

RW :3
Desa/Kelurahan : Maruyung
Kecamatan : Pacet

Nama Posyandu : Kenanga

RW :4
Desa/Kelurahan : Maruyung
Kecamatan : Pacet

dan Usaha Kesehatan Sekolah:

Nama : MI Baitul Arqom
Alamat : Jalan Raya Pacet Desa Maruyung Kecamatan Pacet

Demikian surat pernyataan ini dibuat sebagai persyaratan kelengkapan Surat Izin
Perorangan/Izin SPKDS.

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
Bandung,05 Oktober 2022
PUSKESMAS PACET
Jl. Cagak Rt 03/03 Desa Maruyung Kecamatan Pacet Kode Pos 40385

Telp. (022) 85961194 e-mail : puskpacet.bandungkab@gmail.com

Pada hari ini Rabu tanggal 05 April tahun 2022 kami yang bertanda tangan dibawah
ini :
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PACET
Jl. Cagak Rt 03/03 Desa Maruyung Kecamatan Pacet Kode Pos 40385

Telp. (022) 85961194 e-mail : puskpacet.bandungkab@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MEMBINA 2 (DUA) POSYANDU DAN 1 (SATU) UKS
PRAKTIK MANDIRI DOKTER

Yang bertanda tangan di bawah ini Pemilik Perorangan/SPKDS dr Ratnawati Alamat

Jl. Raya Pacet RT 003 RW 004 Ds. Maruyung Kec. Pacet Kab Bandung, menyatakan bahwa
kami bersedia membina 2 (dua) buah Posyandu:

Nama Posyandu : Kenanga

RW :3
Desa/Kelurahan : Maruyung
Kecamatan : Pacet

Nama Posyandu : Kenanga

RW :4
Desa/Kelurahan : Maruyung
Kecamatan : Pacet

dan Usaha Kesehatan Sekolah:

Nama : MI Baitul Arqom
Alamat : Jalan Raya Pacet Desa Maruyung Kecamatan Pacet

Demikian surat pernyataan ini dibuat sebagai persyaratan kelengkapan Surat Izin
Perorangan/Izin SPKDS.

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
Bandung,05 Oktober 2022
PUSKESMAS PACET
Jl. Cagak Rt 03/03 Desa Maruyung Kecamatan Pacet Kode Pos 40385

Telp. (022) 85961194 e-mail : puskpacet.bandungkab@gmail.com

1. Nama : Didin haerudin, A.Md. Kes, SH

Nomor Induk Pegawai (NIP) : 196510111987031008
Pangkat/Golongan : III D
Jabatan : Sanitarian
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PACET
Jl. Cagak Rt 03/03 Desa Maruyung Kecamatan Pacet Kode Pos 40385

Telp. (022) 85961194 e-mail : puskpacet.bandungkab@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MEMBINA 2 (DUA) POSYANDU DAN 1 (SATU) UKS
PRAKTIK MANDIRI DOKTER

Yang bertanda tangan di bawah ini Pemilik Perorangan/SPKDS dr Ratnawati Alamat

Jl. Raya Pacet RT 003 RW 004 Ds. Maruyung Kec. Pacet Kab Bandung, menyatakan bahwa
kami bersedia membina 2 (dua) buah Posyandu:

Nama Posyandu : Kenanga

RW :3
Desa/Kelurahan : Maruyung
Kecamatan : Pacet

Nama Posyandu : Kenanga

RW :4
Desa/Kelurahan : Maruyung
Kecamatan : Pacet

dan Usaha Kesehatan Sekolah:

Nama : MI Baitul Arqom
Alamat : Jalan Raya Pacet Desa Maruyung Kecamatan Pacet

Demikian surat pernyataan ini dibuat sebagai persyaratan kelengkapan Surat Izin
Perorangan/Izin SPKDS.

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
Bandung,05 Oktober 2022
PUSKESMAS PACET
Jl. Cagak Rt 03/03 Desa Maruyung Kecamatan Pacet Kode Pos 40385

Telp. (022) 85961194 e-mail : puskpacet.bandungkab@gmail.com

2. Nama : Faishal haq M S.farm. Apt

Nomor Induk Pegawai (NIP) : 873.320404011
Pangkat/Golongan : BLUD
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PACET
Jl. Cagak Rt 03/03 Desa Maruyung Kecamatan Pacet Kode Pos 40385

Telp. (022) 85961194 e-mail : puskpacet.bandungkab@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MEMBINA 2 (DUA) POSYANDU DAN 1 (SATU) UKS
PRAKTIK MANDIRI DOKTER

Yang bertanda tangan di bawah ini Pemilik Perorangan/SPKDS dr Ratnawati Alamat

Jl. Raya Pacet RT 003 RW 004 Ds. Maruyung Kec. Pacet Kab Bandung, menyatakan bahwa
kami bersedia membina 2 (dua) buah Posyandu:

Nama Posyandu : Kenanga

RW :3
Desa/Kelurahan : Maruyung
Kecamatan : Pacet

Nama Posyandu : Kenanga

RW :4
Desa/Kelurahan : Maruyung
Kecamatan : Pacet

dan Usaha Kesehatan Sekolah:

Nama : MI Baitul Arqom
Alamat : Jalan Raya Pacet Desa Maruyung Kecamatan Pacet

Demikian surat pernyataan ini dibuat sebagai persyaratan kelengkapan Surat Izin
Perorangan/Izin SPKDS.

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
Bandung,05 Oktober 2022
PUSKESMAS PACET
Jl. Cagak Rt 03/03 Desa Maruyung Kecamatan Pacet Kode Pos 40385

Telp. (022) 85961194 e-mail : puskpacet.bandungkab@gmail.com

Jabatan : Apoteker

3. Nama : Nurhayati AM. Keb

Nomor Induk Pegawai (NIP) : 198612242017042003
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PACET
Jl. Cagak Rt 03/03 Desa Maruyung Kecamatan Pacet Kode Pos 40385

Telp. (022) 85961194 e-mail : puskpacet.bandungkab@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MEMBINA 2 (DUA) POSYANDU DAN 1 (SATU) UKS
PRAKTIK MANDIRI DOKTER

Yang bertanda tangan di bawah ini Pemilik Perorangan/SPKDS dr Ratnawati Alamat

Jl. Raya Pacet RT 003 RW 004 Ds. Maruyung Kec. Pacet Kab Bandung, menyatakan bahwa
kami bersedia membina 2 (dua) buah Posyandu:

Nama Posyandu : Kenanga

RW :3
Desa/Kelurahan : Maruyung
Kecamatan : Pacet

Nama Posyandu : Kenanga

RW :4
Desa/Kelurahan : Maruyung
Kecamatan : Pacet

dan Usaha Kesehatan Sekolah:

Nama : MI Baitul Arqom
Alamat : Jalan Raya Pacet Desa Maruyung Kecamatan Pacet

Demikian surat pernyataan ini dibuat sebagai persyaratan kelengkapan Surat Izin
Perorangan/Izin SPKDS.

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
Bandung,05 Oktober 2022
PUSKESMAS PACET
Jl. Cagak Rt 03/03 Desa Maruyung Kecamatan Pacet Kode Pos 40385

Telp. (022) 85961194 e-mail : puskpacet.bandungkab@gmail.com

Pangkat/Golongan : Bidan terampil

Jabatan : Bidan Desa
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PACET
Jl. Cagak Rt 03/03 Desa Maruyung Kecamatan Pacet Kode Pos 40385

Telp. (022) 85961194 e-mail : puskpacet.bandungkab@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MEMBINA 2 (DUA) POSYANDU DAN 1 (SATU) UKS
PRAKTIK MANDIRI DOKTER

Yang bertanda tangan di bawah ini Pemilik Perorangan/SPKDS dr Ratnawati Alamat

Jl. Raya Pacet RT 003 RW 004 Ds. Maruyung Kec. Pacet Kab Bandung, menyatakan bahwa
kami bersedia membina 2 (dua) buah Posyandu:

Nama Posyandu : Kenanga

RW :3
Desa/Kelurahan : Maruyung
Kecamatan : Pacet

Nama Posyandu : Kenanga

RW :4
Desa/Kelurahan : Maruyung
Kecamatan : Pacet

dan Usaha Kesehatan Sekolah:

Nama : MI Baitul Arqom
Alamat : Jalan Raya Pacet Desa Maruyung Kecamatan Pacet

Demikian surat pernyataan ini dibuat sebagai persyaratan kelengkapan Surat Izin
Perorangan/Izin SPKDS.

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
Bandung,05 Oktober 2022
PUSKESMAS PACET
Jl. Cagak Rt 03/03 Desa Maruyung Kecamatan Pacet Kode Pos 40385

Telp. (022) 85961194 e-mail : puskpacet.bandungkab@gmail.com

Telah mengadakan pemeriksaan sarana Kesehatan ke lokasi Praktek Dokter Swasta

atas nama dr. Ageng Raisa Riyanto dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut :
I. Bangunan : Permanen terdiri dari …………… … ruang
 Ruang periksa : ( ada / tidak )
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PACET
Jl. Cagak Rt 03/03 Desa Maruyung Kecamatan Pacet Kode Pos 40385

Telp. (022) 85961194 e-mail : puskpacet.bandungkab@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MEMBINA 2 (DUA) POSYANDU DAN 1 (SATU) UKS
PRAKTIK MANDIRI DOKTER

Yang bertanda tangan di bawah ini Pemilik Perorangan/SPKDS dr Ratnawati Alamat

Jl. Raya Pacet RT 003 RW 004 Ds. Maruyung Kec. Pacet Kab Bandung, menyatakan bahwa
kami bersedia membina 2 (dua) buah Posyandu:

Nama Posyandu : Kenanga

RW :3
Desa/Kelurahan : Maruyung
Kecamatan : Pacet

Nama Posyandu : Kenanga

RW :4
Desa/Kelurahan : Maruyung
Kecamatan : Pacet

dan Usaha Kesehatan Sekolah:

Nama : MI Baitul Arqom
Alamat : Jalan Raya Pacet Desa Maruyung Kecamatan Pacet

Demikian surat pernyataan ini dibuat sebagai persyaratan kelengkapan Surat Izin
Perorangan/Izin SPKDS.

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
Bandung,05 Oktober 2022
PUSKESMAS PACET
Jl. Cagak Rt 03/03 Desa Maruyung Kecamatan Pacet Kode Pos 40385

Telp. (022) 85961194 e-mail : puskpacet.bandungkab@gmail.com

 Ruang tunggu : ( ada / tidak )

 Ruang bersalin : ( ada / tidak )
 Ruang Obat : ( ada / tidak )
 Kamar mandi/WC : ( ada / tidak )
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PACET
Jl. Cagak Rt 03/03 Desa Maruyung Kecamatan Pacet Kode Pos 40385

Telp. (022) 85961194 e-mail : puskpacet.bandungkab@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MEMBINA 2 (DUA) POSYANDU DAN 1 (SATU) UKS
PRAKTIK MANDIRI DOKTER

Yang bertanda tangan di bawah ini Pemilik Perorangan/SPKDS dr Ratnawati Alamat

Jl. Raya Pacet RT 003 RW 004 Ds. Maruyung Kec. Pacet Kab Bandung, menyatakan bahwa
kami bersedia membina 2 (dua) buah Posyandu:

Nama Posyandu : Kenanga

RW :3
Desa/Kelurahan : Maruyung
Kecamatan : Pacet

Nama Posyandu : Kenanga

RW :4
Desa/Kelurahan : Maruyung
Kecamatan : Pacet

dan Usaha Kesehatan Sekolah:

Nama : MI Baitul Arqom
Alamat : Jalan Raya Pacet Desa Maruyung Kecamatan Pacet

Demikian surat pernyataan ini dibuat sebagai persyaratan kelengkapan Surat Izin
Perorangan/Izin SPKDS.

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
Bandung,05 Oktober 2022
PUSKESMAS PACET
Jl. Cagak Rt 03/03 Desa Maruyung Kecamatan Pacet Kode Pos 40385

Telp. (022) 85961194 e-mail : puskpacet.bandungkab@gmail.com

II. Fasilitas Sanitasi :

 Ventilasi : ( ada / tidak )
 Penerangan : ( ada / tidak )
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PACET
Jl. Cagak Rt 03/03 Desa Maruyung Kecamatan Pacet Kode Pos 40385

Telp. (022) 85961194 e-mail : puskpacet.bandungkab@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MEMBINA 2 (DUA) POSYANDU DAN 1 (SATU) UKS
PRAKTIK MANDIRI DOKTER

Yang bertanda tangan di bawah ini Pemilik Perorangan/SPKDS dr Ratnawati Alamat

Jl. Raya Pacet RT 003 RW 004 Ds. Maruyung Kec. Pacet Kab Bandung, menyatakan bahwa
kami bersedia membina 2 (dua) buah Posyandu:

Nama Posyandu : Kenanga

RW :3
Desa/Kelurahan : Maruyung
Kecamatan : Pacet

Nama Posyandu : Kenanga

RW :4
Desa/Kelurahan : Maruyung
Kecamatan : Pacet

dan Usaha Kesehatan Sekolah:

Nama : MI Baitul Arqom
Alamat : Jalan Raya Pacet Desa Maruyung Kecamatan Pacet

Demikian surat pernyataan ini dibuat sebagai persyaratan kelengkapan Surat Izin
Perorangan/Izin SPKDS.

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
Bandung,05 Oktober 2022
PUSKESMAS PACET
Jl. Cagak Rt 03/03 Desa Maruyung Kecamatan Pacet Kode Pos 40385

Telp. (022) 85961194 e-mail : puskpacet.bandungkab@gmail.com

 Air bersih : ( ada / tidak )

 Tempat cuci tangan : ( ada / tidak )
 Tempat sampah : ( ada / tidak )
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PACET
Jl. Cagak Rt 03/03 Desa Maruyung Kecamatan Pacet Kode Pos 40385

Telp. (022) 85961194 e-mail : puskpacet.bandungkab@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MEMBINA 2 (DUA) POSYANDU DAN 1 (SATU) UKS
PRAKTIK MANDIRI DOKTER

Yang bertanda tangan di bawah ini Pemilik Perorangan/SPKDS dr Ratnawati Alamat

Jl. Raya Pacet RT 003 RW 004 Ds. Maruyung Kec. Pacet Kab Bandung, menyatakan bahwa
kami bersedia membina 2 (dua) buah Posyandu:

Nama Posyandu : Kenanga

RW :3
Desa/Kelurahan : Maruyung
Kecamatan : Pacet

Nama Posyandu : Kenanga

RW :4
Desa/Kelurahan : Maruyung
Kecamatan : Pacet

dan Usaha Kesehatan Sekolah:

Nama : MI Baitul Arqom
Alamat : Jalan Raya Pacet Desa Maruyung Kecamatan Pacet

Demikian surat pernyataan ini dibuat sebagai persyaratan kelengkapan Surat Izin
Perorangan/Izin SPKDS.

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
Bandung,05 Oktober 2022
PUSKESMAS PACET
Jl. Cagak Rt 03/03 Desa Maruyung Kecamatan Pacet Kode Pos 40385

Telp. (022) 85961194 e-mail : puskpacet.bandungkab@gmail.com

III. Sarana Non medis :

 Kursi : ( ada / tidak )
 Kursi tunggu : ( ada / tidak )
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PACET
Jl. Cagak Rt 03/03 Desa Maruyung Kecamatan Pacet Kode Pos 40385

Telp. (022) 85961194 e-mail : puskpacet.bandungkab@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MEMBINA 2 (DUA) POSYANDU DAN 1 (SATU) UKS
PRAKTIK MANDIRI DOKTER

Yang bertanda tangan di bawah ini Pemilik Perorangan/SPKDS dr Ratnawati Alamat

Jl. Raya Pacet RT 003 RW 004 Ds. Maruyung Kec. Pacet Kab Bandung, menyatakan bahwa
kami bersedia membina 2 (dua) buah Posyandu:

Nama Posyandu : Kenanga

RW :3
Desa/Kelurahan : Maruyung
Kecamatan : Pacet

Nama Posyandu : Kenanga

RW :4
Desa/Kelurahan : Maruyung
Kecamatan : Pacet

dan Usaha Kesehatan Sekolah:

Nama : MI Baitul Arqom
Alamat : Jalan Raya Pacet Desa Maruyung Kecamatan Pacet

Demikian surat pernyataan ini dibuat sebagai persyaratan kelengkapan Surat Izin
Perorangan/Izin SPKDS.

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
Bandung,05 Oktober 2022
PUSKESMAS PACET
Jl. Cagak Rt 03/03 Desa Maruyung Kecamatan Pacet Kode Pos 40385

Telp. (022) 85961194 e-mail : puskpacet.bandungkab@gmail.com

 Meja periksa : ( ada / tidak )

 Tempat tidur periksa : ( ada / tidak )
 Lemari obat : ( ada / tidak )
 Rak kartu : ( ada / tidak )
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PACET
Jl. Cagak Rt 03/03 Desa Maruyung Kecamatan Pacet Kode Pos 40385

Telp. (022) 85961194 e-mail : puskpacet.bandungkab@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MEMBINA 2 (DUA) POSYANDU DAN 1 (SATU) UKS
PRAKTIK MANDIRI DOKTER

Yang bertanda tangan di bawah ini Pemilik Perorangan/SPKDS dr Ratnawati Alamat

Jl. Raya Pacet RT 003 RW 004 Ds. Maruyung Kec. Pacet Kab Bandung, menyatakan bahwa
kami bersedia membina 2 (dua) buah Posyandu:

Nama Posyandu : Kenanga

RW :3
Desa/Kelurahan : Maruyung
Kecamatan : Pacet

Nama Posyandu : Kenanga

RW :4
Desa/Kelurahan : Maruyung
Kecamatan : Pacet

dan Usaha Kesehatan Sekolah:

Nama : MI Baitul Arqom
Alamat : Jalan Raya Pacet Desa Maruyung Kecamatan Pacet

Demikian surat pernyataan ini dibuat sebagai persyaratan kelengkapan Surat Izin
Perorangan/Izin SPKDS.

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
Bandung,05 Oktober 2022
PUSKESMAS PACET
Jl. Cagak Rt 03/03 Desa Maruyung Kecamatan Pacet Kode Pos 40385

Telp. (022) 85961194 e-mail : puskpacet.bandungkab@gmail.com

IV. Alat-alat lain :

 Kartu berobat : ( ada / tidak )
 Kartu pasien : ( ada / tidak )
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PACET
Jl. Cagak Rt 03/03 Desa Maruyung Kecamatan Pacet Kode Pos 40385

Telp. (022) 85961194 e-mail : puskpacet.bandungkab@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MEMBINA 2 (DUA) POSYANDU DAN 1 (SATU) UKS
PRAKTIK MANDIRI DOKTER

Yang bertanda tangan di bawah ini Pemilik Perorangan/SPKDS dr Ratnawati Alamat

Jl. Raya Pacet RT 003 RW 004 Ds. Maruyung Kec. Pacet Kab Bandung, menyatakan bahwa
kami bersedia membina 2 (dua) buah Posyandu:

Nama Posyandu : Kenanga

RW :3
Desa/Kelurahan : Maruyung
Kecamatan : Pacet

Nama Posyandu : Kenanga

RW :4
Desa/Kelurahan : Maruyung
Kecamatan : Pacet

dan Usaha Kesehatan Sekolah:

Nama : MI Baitul Arqom
Alamat : Jalan Raya Pacet Desa Maruyung Kecamatan Pacet

Demikian surat pernyataan ini dibuat sebagai persyaratan kelengkapan Surat Izin
Perorangan/Izin SPKDS.

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
Bandung,05 Oktober 2022
PUSKESMAS PACET
Jl. Cagak Rt 03/03 Desa Maruyung Kecamatan Pacet Kode Pos 40385

Telp. (022) 85961194 e-mail : puskpacet.bandungkab@gmail.com

 Register pasien : ( ada / tidak )

 Register obat : ( ada / tidak )

V. Membina 2 (dua) Pos Yandu :

 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PACET
Jl. Cagak Rt 03/03 Desa Maruyung Kecamatan Pacet Kode Pos 40385

Telp. (022) 85961194 e-mail : puskpacet.bandungkab@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MEMBINA 2 (DUA) POSYANDU DAN 1 (SATU) UKS
PRAKTIK MANDIRI DOKTER

Yang bertanda tangan di bawah ini Pemilik Perorangan/SPKDS dr Ratnawati Alamat

Jl. Raya Pacet RT 003 RW 004 Ds. Maruyung Kec. Pacet Kab Bandung, menyatakan bahwa
kami bersedia membina 2 (dua) buah Posyandu:

Nama Posyandu : Kenanga

RW :3
Desa/Kelurahan : Maruyung
Kecamatan : Pacet

Nama Posyandu : Kenanga

RW :4
Desa/Kelurahan : Maruyung
Kecamatan : Pacet

dan Usaha Kesehatan Sekolah:

Nama : MI Baitul Arqom
Alamat : Jalan Raya Pacet Desa Maruyung Kecamatan Pacet

Demikian surat pernyataan ini dibuat sebagai persyaratan kelengkapan Surat Izin
Perorangan/Izin SPKDS.

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
Bandung,05 Oktober 2022
PUSKESMAS PACET
Jl. Cagak Rt 03/03 Desa Maruyung Kecamatan Pacet Kode Pos 40385

Telp. (022) 85961194 e-mail : puskpacet.bandungkab@gmail.com

 Posyandu Kenanga 3
 Posyandu Kenanga 4
 UKS Mi Baitul Arqom
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PACET
Jl. Cagak Rt 03/03 Desa Maruyung Kecamatan Pacet Kode Pos 40385

Telp. (022) 85961194 e-mail : puskpacet.bandungkab@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MEMBINA 2 (DUA) POSYANDU DAN 1 (SATU) UKS
PRAKTIK MANDIRI DOKTER

Yang bertanda tangan di bawah ini Pemilik Perorangan/SPKDS dr Ratnawati Alamat

Jl. Raya Pacet RT 003 RW 004 Ds. Maruyung Kec. Pacet Kab Bandung, menyatakan bahwa
kami bersedia membina 2 (dua) buah Posyandu:

Nama Posyandu : Kenanga

RW :3
Desa/Kelurahan : Maruyung
Kecamatan : Pacet

Nama Posyandu : Kenanga

RW :4
Desa/Kelurahan : Maruyung
Kecamatan : Pacet

dan Usaha Kesehatan Sekolah:

Nama : MI Baitul Arqom
Alamat : Jalan Raya Pacet Desa Maruyung Kecamatan Pacet

Demikian surat pernyataan ini dibuat sebagai persyaratan kelengkapan Surat Izin
Perorangan/Izin SPKDS.

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
Bandung,05 Oktober 2022
PUSKESMAS PACET
Jl. Cagak Rt 03/03 Desa Maruyung Kecamatan Pacet Kode Pos 40385

Telp. (022) 85961194 e-mail : puskpacet.bandungkab@gmail.com

Demikian berita acara ini kami buat dengan sesungguhnya, dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Bandung, 12 April 2022

 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PACET
Jl. Cagak Rt 03/03 Desa Maruyung Kecamatan Pacet Kode Pos 40385

Telp. (022) 85961194 e-mail : puskpacet.bandungkab@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MEMBINA 2 (DUA) POSYANDU DAN 1 (SATU) UKS
PRAKTIK MANDIRI DOKTER

Yang bertanda tangan di bawah ini Pemilik Perorangan/SPKDS dr Ratnawati Alamat

Jl. Raya Pacet RT 003 RW 004 Ds. Maruyung Kec. Pacet Kab Bandung, menyatakan bahwa
kami bersedia membina 2 (dua) buah Posyandu:

Nama Posyandu : Kenanga

RW :3
Desa/Kelurahan : Maruyung
Kecamatan : Pacet

Nama Posyandu : Kenanga

RW :4
Desa/Kelurahan : Maruyung
Kecamatan : Pacet

dan Usaha Kesehatan Sekolah:

Nama : MI Baitul Arqom
Alamat : Jalan Raya Pacet Desa Maruyung Kecamatan Pacet

Demikian surat pernyataan ini dibuat sebagai persyaratan kelengkapan Surat Izin
Perorangan/Izin SPKDS.

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
Bandung,05 Oktober 2022
PUSKESMAS PACET
Jl. Cagak Rt 03/03 Desa Maruyung Kecamatan Pacet Kode Pos 40385

Telp. (022) 85961194 e-mail : puskpacet.bandungkab@gmail.com

Pemeriksa
1. Didin Haerudin, A.Md. Kes,SH

2. Faishal Haq M, S.Farm,Apt

 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PACET
Jl. Cagak Rt 03/03 Desa Maruyung Kecamatan Pacet Kode Pos 40385

Telp. (022) 85961194 e-mail : puskpacet.bandungkab@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MEMBINA 2 (DUA) POSYANDU DAN 1 (SATU) UKS
PRAKTIK MANDIRI DOKTER

Yang bertanda tangan di bawah ini Pemilik Perorangan/SPKDS dr Ratnawati Alamat

Jl. Raya Pacet RT 003 RW 004 Ds. Maruyung Kec. Pacet Kab Bandung, menyatakan bahwa
kami bersedia membina 2 (dua) buah Posyandu:

Nama Posyandu : Kenanga

RW :3
Desa/Kelurahan : Maruyung
Kecamatan : Pacet

Nama Posyandu : Kenanga

RW :4
Desa/Kelurahan : Maruyung
Kecamatan : Pacet

dan Usaha Kesehatan Sekolah:

Nama : MI Baitul Arqom
Alamat : Jalan Raya Pacet Desa Maruyung Kecamatan Pacet

Demikian surat pernyataan ini dibuat sebagai persyaratan kelengkapan Surat Izin
Perorangan/Izin SPKDS.

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
Bandung,05 Oktober 2022
PUSKESMAS PACET
Jl. Cagak Rt 03/03 Desa Maruyung Kecamatan Pacet Kode Pos 40385

Telp. (022) 85961194 e-mail : puskpacet.bandungkab@gmail.com

3. Nurhayati AM, Keb

 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PACET
Jl. Cagak Rt 03/03 Desa Maruyung Kecamatan Pacet Kode Pos 40385

Telp. (022) 85961194 e-mail : puskpacet.bandungkab@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MEMBINA 2 (DUA) POSYANDU DAN 1 (SATU) UKS
PRAKTIK MANDIRI DOKTER

Yang bertanda tangan di bawah ini Pemilik Perorangan/SPKDS dr Ratnawati Alamat

Jl. Raya Pacet RT 003 RW 004 Ds. Maruyung Kec. Pacet Kab Bandung, menyatakan bahwa
kami bersedia membina 2 (dua) buah Posyandu:

Nama Posyandu : Kenanga

RW :3
Desa/Kelurahan : Maruyung
Kecamatan : Pacet

Nama Posyandu : Kenanga

RW :4
Desa/Kelurahan : Maruyung
Kecamatan : Pacet

dan Usaha Kesehatan Sekolah:

Nama : MI Baitul Arqom
Alamat : Jalan Raya Pacet Desa Maruyung Kecamatan Pacet

Demikian surat pernyataan ini dibuat sebagai persyaratan kelengkapan Surat Izin
Perorangan/Izin SPKDS.

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
Bandung,05 Oktober 2022
PUSKESMAS PACET
Jl. Cagak Rt 03/03 Desa Maruyung Kecamatan Pacet Kode Pos 40385

Telp. (022) 85961194 e-mail : puskpacet.bandungkab@gmail.com

Mengetahui
Kepala Puskesmas Pacet
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PACET
Jl. Cagak Rt 03/03 Desa Maruyung Kecamatan Pacet Kode Pos 40385

Telp. (022) 85961194 e-mail : puskpacet.bandungkab@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MEMBINA 2 (DUA) POSYANDU DAN 1 (SATU) UKS
PRAKTIK MANDIRI DOKTER

Yang bertanda tangan di bawah ini Pemilik Perorangan/SPKDS dr Ratnawati Alamat

Jl. Raya Pacet RT 003 RW 004 Ds. Maruyung Kec. Pacet Kab Bandung, menyatakan bahwa
kami bersedia membina 2 (dua) buah Posyandu:

Nama Posyandu : Kenanga

RW :3
Desa/Kelurahan : Maruyung
Kecamatan : Pacet

Nama Posyandu : Kenanga

RW :4
Desa/Kelurahan : Maruyung
Kecamatan : Pacet

dan Usaha Kesehatan Sekolah:

Nama : MI Baitul Arqom
Alamat : Jalan Raya Pacet Desa Maruyung Kecamatan Pacet

Demikian surat pernyataan ini dibuat sebagai persyaratan kelengkapan Surat Izin
Perorangan/Izin SPKDS.

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
Bandung,05 Oktober 2022
PUSKESMAS PACET
Jl. Cagak Rt 03/03 Desa Maruyung Kecamatan Pacet Kode Pos 40385

Telp. (022) 85961194 e-mail : puskpacet.bandungkab@gmail.com

dr. Surya Fredi

NIP. 19780720 201412 1 00 1
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PACET
Jl. Cagak Rt 03/03 Desa Maruyung Kecamatan Pacet Kode Pos 40385

Telp. (022) 85961194 e-mail : puskpacet.bandungkab@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MEMBINA 2 (DUA) POSYANDU DAN 1 (SATU) UKS
PRAKTIK MANDIRI DOKTER

Yang bertanda tangan di bawah ini Pemilik Perorangan/SPKDS dr Ratnawati Alamat

Jl. Raya Pacet RT 003 RW 004 Ds. Maruyung Kec. Pacet Kab Bandung, menyatakan bahwa
kami bersedia membina 2 (dua) buah Posyandu:

Nama Posyandu : Kenanga

RW :3
Desa/Kelurahan : Maruyung
Kecamatan : Pacet

Nama Posyandu : Kenanga

RW :4
Desa/Kelurahan : Maruyung
Kecamatan : Pacet

dan Usaha Kesehatan Sekolah:

Nama : MI Baitul Arqom
Alamat : Jalan Raya Pacet Desa Maruyung Kecamatan Pacet

Demikian surat pernyataan ini dibuat sebagai persyaratan kelengkapan Surat Izin
Perorangan/Izin SPKDS.

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
Bandung,05 Oktober 2022
PUSKESMAS PACET
Jl. Cagak Rt 03/03 Desa Maruyung Kecamatan Pacet Kode Pos 40385

Telp. (022) 85961194 e-mail : puskpacet.bandungkab@gmail.com