PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TONTONUNU
Jalan Sangia Peuwua’a No. Kode Pos 93772
Email : pkmtontonunu@gmail.com

BERITA ACARA
PEMUSNAHAN OBAT TB DOTS YANG SUDAH ED

Pada hari ini Tanggal...............Bulan............Tahun.........Sesuai dengan Peraturan Menteri

Kesehatan Republik Indonesia Nomor 74 Tahun 2016 Tentang Standar Pelayanan
Kefarmasian di Puskesmas. Yang Bertandatangan dibawah Ini :
Nama :
NIP :
Jabatan :
Dengan di Saksikan Oleh :
Nama :
NIP :
Jabatan :
Nama :
NIP :
Jabatan :
Telah dilakukan pemusnahan obat TB DOTS dengan rincian sebagai berikut:
TB DOTS ANAK

No Jumlah Tahun ED Keterangan

TB DOTS DEWASA

No Jumlah Tahun ED Keterangan

Demikian berita acara pemusnahan obat TB DOTS kami buat dengan sebenarnya dan
Penuh Tanggung Jawab.
Tontonunu, ............................202
Yang Membuat Berita Acara

.......................................................
Nip :

Saksi I Saksi II

........................................... ...........................................
Nip : Nip :
 PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TONTONUNU
Jalan Sangia Peuwua’a No. Kode Pos 93772
Email : pkmtontonunu@gmail.com

BERITA ACARA
PEMUSNAHAN NON OAT YANG SUDAH ED

Pada hari ini Tanggal...............Bulan............Tahun.........Sesuai dengan Panduan Logistik

Pengendalian Tuberkulosis Cetakan Kedua Tahun 2014. Yang Bertandatangan dibawah Ini :
Nama :
NIP :
Jabatan :
Dengan di Saksikan Oleh :
Nama :
NIP :
Jabatan :
Nama :
NIP :
Jabatan :
Telah dilakukan pemusnahan Non OAT dengan rincian sebagai berikut:
Alat / Bahan Non OAT

No Jumlah Tahun ED Keterangan

Demikian berita acara pemusnahan Non OAT kami buat dengan sebenarnya dan Penuh
Tanggung Jawab.
Tontonunu, ............................202
Yang Membuat Berita Acara

.......................................................
Nip :

Saksi I Saksi II

........................................... ...........................................
Nip : Nip :