PIMPINAN ANAK CABANG

GERAKAN PEMUDA ANSOR

KECAMATAN PRINGKUKU
Sekretariat: Dsn. Pindul RT 01/ RW 05 Ds. Pringkuku Kec. Pringkuku,
Hp. 0859-3216-7400
SURAT PERNYATAAN KESIAPAN MENJADI PENGURUS PIMPINAN ANAK CABANG
GERAKAN PEMUDA ANSOR KECAMATAN PRINGKUKU
MASA KHIDMAT 2022 – 2024

Dengan ini, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :............................................................

Alamat :............................................................

TTL :............................................................

Jabatan :............................................................

Dengan sadar seraya memohon taufiq dan hidayah kepada ALLAH SWT, siap menjadi Pengurus
Pimpinan Anak Cabang Gerakan Pemuda Ansor Kecamatan Pringkuku Masa Khidmat 2022-2024.

Semoga Allah senantiasa menjaga dan membimbing semangat dan langkah saya.

Hasbunalloh Wani’mal Wakil

Ni’mal Mawla Wani’man Nashir
La Haula Walaa Quwwata illa Billahil Aliyil ‘Adhim

Pacitan,.........Januari 2023
Yang menyatakan,

_____________________