SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA MENJADI PESERTA

Kepada
Yth. Kepala UPTD Pelatihan Kesehatan
Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat
c.q. Panitia Pelatihan Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi Tahun 2023
di
TEMPAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama : ............................................................................................

2 NIP : ............................................................................................

3 NIK : ............................................................................................

4 NPWP : ............................................................................................

5 Tempat/Tgl Lahir : ............................................................................................

6 Pangkat/Golongan : ............................................................................................

7 Jabatan : ............................................................................................

8 Agama : ............................................................................................

9 Instansi : ............................................................................................

10 Alamat Instansi/ : ............................................................................................

Unit Kerja : ..............................................Telp/Fax................................

11 Alamat Rumah : ............................................................................................

...............................................Telp/Hp................................
Bersedia mengikuti Pelatihan Jarak Jauh untuk Pelatihan Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi Tahun 2023 pada tanggal 08 s.d 15 Mei 2023 yang diselenggarakan oleh UPTD
Pelatihan Kesehatan Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat secara Blended melalui Learning
Management System (LMS) Upelkes Jabar.
Demikian pernyataan kami untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

……….………., …….....……... 2023

MENYETUJUI,
Kepala Dinas/Puskesmas ………………….. YANG BERSANGKUTAN,

(……………………………………………) (……………………………………)
Catatan :
Surat Pernyataan ini diunggah ke Learning Management System (LMS) pada kegiatan Sosialisasi
Penggunaan LMS dan Pretest tanggal 05 Mei 2023 pukul 13:00 s.d selesai.