SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Nomor :800/ /PKM-RCK/VI/2021

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : dr. Lydia Tampubolon

NIP : 19700930 200904 2 001
Jabatan : Kepala Puskesmas Rancaekek DTP
Puskesmas : Puskesmas Rancaekek DTP

Dengan ini menyatakan bahwa semua dokumen yang disampaikan dalam rangka
pengajuan insentif bagi tenaga kesehatan yang menangani COVID-19 pada Puskesmas
Rancaekek DTP, adalah BENAR . Selanjutnya jika dikemudian hari pada saat dilakukan
audit/pemeriksaan dan dinyatakan bahwa dokumen yang disampaikan tidak benar/
tidak valid maka saya bersedia bertanggung jawab atas ketidakbenaran atas dokumen
tersebut.

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini saya buat dengan sungguh-
sungguh dan sebenarnya.

Rancaekek , 30 Juni 2021

KEPALA PUSKESMAS RANCAEKEK DTP

dr. Lydia Tampubolon

Pembina IV/a
NIP. 19700930 200904 2 001
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)
Nomor :800/ /PKM-RCK/VI/2021

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : dr. Lydia Tampubolon

NIP : 19700930 200904 2 001
Jabatan : Kepala Puskesmas Rancaekek DTP
Puskesmas : Puskesmas Rancaekek DTP

Dengan ini menyatakan bahwa semua dokumen yang disampaikan dalam rangka
pengajuan insentif bagi tenaga kesehatan yang menangani COVID-19 pada Puskesmas
Rancaekek DTP pada bulan Juni tahun 2021 adalah BENAR . Selanjutnya jika dikemudian
hari pada saat dilakukan audit/pemeriksaan dan dinyatakan bahwa dokumen yang
disampaikan tidak benar/ tidak valid maka saya bersedia bertanggung jawab atas
ketidakbenaran atas dokumen tersebut.

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini saya buat dengan sungguh-
sungguh dan sebenarnya.

Rancaekek , 30 Juni 2021

KEPALA PUSKESMAS RANCAEKEK DTP

dr. Lydia Tampubolon

Pembina IV/a
NIP. 19700930 200904 2 001