Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung
Di Tempat
dengan ini kami mengizinkan yang bersangkutan untuk melaksanakan penelitian di Puskesmas …..
Demikian surat ini kami buat. Atas perhatian Ibu, kami ucapkan terima kasih.
Hormat saya,
Kepala Puskesmas …..