BERITA ACARA PENITIPAN BARANG MILIK DAERAH

Nomor : 440/………………/PKM-RCK/I/2022

Pada hari ini Rabu Tanggal Dua Enam Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua
(26/1/2022)

I. Nama : dr. Lydia Tampubolon

NIP : 19700930 200904 2001
Pangkat/Gol : Pembina TK I /IV-b
Jabatan : Plt. KEPALA PUSKESMAS RANCAEKEK DTP
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
II. Nama : drg. GRACE MEDIANA PURNAMI, M.Kes
NIP : 19621214 198803 2 004
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda /IV-c
Jabatan : KEPALA DINAS KESEHATAN
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA dengan ini menitipkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima
titipan dari PIHAK PERTAMA berupa kendaraan dinas roda 2 (Dua) 4 (Empat) unit Milik Pemerintah
Kabupaten Bandung, dengan rincian sebagaimana tercantum dalam lampiran Berita Acara ini.
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani kedua belah pihak dalam rangkap 3
(Tiga) untuk dijadikan bahan seperlunya dan digunakan sebagaimana mestinya.

YANG MENERIMA YANG MENYERAHKAN

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

drg. GRACE MEDIANA PURNAMI, M.Kes dr. Lydia Tampubolon

Pembina Utama Muda / IV-c Pembina TK I / IV-b
NIP. 19621214 198803 2 004 NIP. 19700930 200904 2001
 Lampiran Berita Acara Penitipan Peralatan Kantor
IDENTITAS BARANG NO.
JENIS KONDISI TAHUN NILAI
NO POLISI REG
BMD MERK TYPE BAHAN B/KB/RB PEROLEHAN PEROLEHAN
SIMDA
Sepeda Suzuki D 2661 V
1 Sport Metal RB 0003 2006 14.149.999,00
Motor Thunder
Sepeda D 2993 S
2 Yamaha Bebek Metal RB 0001 1996 5.000.000,00
Motor
Sepeda D 5324 S
3 Yamaha Bebek Metal RB 0002 2005 10.000.000,00
Motor
Sepeda Honda D 2719 V
4 Bebek Metal RB 0004 2006 11.552.992,00
Motor Fit

YANG MENERIMA YANG MENYERAHKAN

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

drg. GRACE MEDIANA PURNAMI, M.Kes dr. Lydia Tampubolon

Pembina Utama Muda / IV-c Pembina TK I / IV-b
NIP. 19621214 198803 2 004 NIP. 19700930 200904 2001