DINAS KESEHATAN
MG. Setos Jl.Inspeksi Gajahmada Telp. (024) 8415269 – 8318070 fax. (024) 8318771 Kode Pos : 50241
SEMARANG
Menugaskan kepada :
Nama : ………………….
NIK : ………………….
Alamat : ………………….
Jabatan : ………………….
Ditugaskan di : ………………….
Tanggal Melaksanakan Tugas : ………………….
Semarang,