PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

KOTA ADMINISTRASI

: JAKARTA UTARA

KECAMATAN

: CILINCING

Model

: PM.1 WNI

KELURAHAN

: SEMPER BARAT

Kode Kel.

: 09.02.05.1004

Telepon

: (021) 4400808

Alamat : Jl. Pemadam Kebakaran No. 1

SURAT KETERANGAN
Nomor :

/1.755

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama Lengkap

: MUCHTAR BENI BIKI

Tempat / Tanggal Lahir

: Manado, 05 Juni 1961

Jenis Kelamin

: Laki - laki

Agama

: Islam

Kewarganegaraan

: Indonesia

No. KTP / SKTLD

: 3172020506610011

Alamat

: Jl. Kebon Bawang II Rt. 009/007 Tanjung Priok

Pekerjaan

: Swasta

Maksud / Keperluan

: Bahwa Nama tersebut diatas akan mengurus /penerbitan SPPT PBB

berdasarkan pernyataan Garapan An. ODEN Bin TAWI
29 Februari

1972, dan Garapan An. RETO Bin PERAN Tanggal

06 Februari 1973 Ke UPPD Kecamatan Cilincing -

Jakarta Utara.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanda Tangan Ybs,

Jakarta, 07 Maret 2013

Lurah Semper Barat

MUCHTAR BENI BIKI

Nomor

Tanggal

Tanggal

Mengetahui
Camat Cilincing