YAYASAN SUNGAI JORDAN KASIH

Rehabilitasi Sosial Korban Penyalahgunaan Napza

Jl. Sandang Pangan Ujung No. 2 Perdagangan – Simalungun
Sumatera – Indonesia
Hp. 0812651479, 085359995003 Telp.062296710
Email: yayasan.sungaiyordan@yahoo.com WWW.yayasansungaiyordan.org

BERKAS
PENDAFTARAN & PERJANJIAN

Nama Residen : ___________________________________

Usia Residen : ___________________________________
Nama Penanggung Jawab : ___________________________________
Telp/Hp yang bisa dihubungi : ___________________________________
Kabupaten : ___________________________________
Provinsi : ___________________________________
Petugas Penerima : ___________________________________
Tanggal Masuk : ___________________________________
Kelengkapan Berkas : :
 Syarat dan Ketentuan Calon Residen (A1-A2)
 Lembar Permohonan (A3)
 Data Residen (A4-A5)
 Hak dan Kewajiban (A6-A7)
 Lembar PERNYATAAN Orang Tua/Wali (A8-A10) Pas Photo
 Lembar Perjanjian Pertemuan dengan Psikologi (A11)* 4x6
 Berita Acara Penerimaan Residen Putusan Pengadilan/Bantaran (A12)*
 Lampiran:
o FotoCopy KTP/Identitas Resident (2 Lembar)
o FatoCopy KTP/Identitas Penanggung Jawab
o FatoCopy Kartu Keluarga
o Pas Foto 4x6 (2 Lembar)
o Surat Keterangan_______________________________________
o Lain-lain______________________________________________
 BNNK/BNNP/Lembaga Pemerintahan
Klarifikasi Resident  Compulsary Resident  Teman/Tetangga
 Bantaran/Titipan POLRI
 Keluarga
 Voluentary Resident  Bantaran/Titipan JAKSA
 BNNK/BNNP  Rekomendasi TAT  Media Elektronik
 Lembaga Pemerintahan  Putusan Pengadilan  Media Cetak
 Keluarga  _______________  _________
 ______________

Informasi tentang Rehabilitasi

*Diisi jika diperlukan
 YAYASAN SUNGAI JORDAN KASIH
Rehabilitasi Sosial Korban Penyalahgunaan Napza
Jl. Sandang Pangan Ujung No. 2 Perdagangan – Simalungun
Sumatera – Indonesia
Hp. 0812651479, 085359995003 Telp.062296710
Email: yayasan.sungaiyordan@yahoo.com WWW.yayasansungaiyordan.org

SYARAT DAN KETENTUAN CALON RESIDEN

1. Usia minimal 12 tahun dan maksimal 45 tahun di luar usia yang di tentukan, keputusan
oleh tim.
2. Korban penyalahguna narkoba yang ditandai dengan hasil urine positif atau minimal
ada riwayat penyalahgunaan dalam dua belas (12) bulan terakhir yang dibuktikan
dengan surat keterangan dari rumah sakit/institut pemerintahan atau swasta.
3. Tidak sedang hamil pada calon residen wanita.
4. Tidak ada diagnosa gangguan jiwa berat, ditentukan oleh hasil pemeriksaan medis atau
melalui rekomendasi dari psikiater/RSJ (Rumah sakit Jiwa).
5. Tidak memiliki cacat fisik atau penyakit kronis akut yang dapat mengganggu proses
rehabilitasi.
6. Setiap Calon residen diantar oleh orang tua/wali sebagai penanggung jawab selama
residen menjalani rehabilitasi di Pusat Rehabilitasi Narkoba Yayasan Sungai Jordan
Kasih.
7. Calon Residen yang berasal dari kiriman instansi pemerintah atau swasta harus
membawa surat pengantar resmi dari instansi/organisasi terkait.
8. Calon Residen yang bekerja atau sekolah/kuliah, wajib menyertakan surat cuti kerja
atau sekolah/kuliah.
9. Calon Residen yang berasal dari hasil putusan pengadilan wajib diantar oleh petugas
kejaksaan dan menyerahkan berkas putusan pengadilan serta menandatangani berita
acara serah terima.
10. Calon Residen yang masih dalam proses penyidikan diantar oleh penyidik dengan
menyertakan surat pengantar dari pimpinan terkait dan menandatangani berita acara
serah terima.
11. Calon Residen yang berasal dari anggota TNI / POLRI wajib menyertakan surat
pengantar dari kesatuannya.
12. Calon Residen wajib mengikuti rehabilitasi di Pusat Rehabilitasi Narkoba Yayasan
Sungai Jordan Kasih mulai dari tahap awal sampai dengan tahap akhir (Fase
Detoksifikasi, Entry Unit, Primary, dan Re-Entry).
13. Orang Tua/Wali wajib mengahadiri pertemuan yang dijadwalkan oleh petugas Pusat
Rehabilitasi Narkoba Yayasan Sungai Jordan Kasih
a. Family Dialogue (FD), konseling keluarga/ Family Support Group (FSG),
 Kunjungan keluarga, dll.
14. Perlengkapan adminstrasi calon residen baru:
a. Foto copy KTP calon residen dan orang tua/wali
b. Foto copy kartu keluarga (KK)
c. Pas foto calon residen berwarna ukuran 4x6 sebanyak 2 lembar
d. Materai Rp 6.000,- sebanyak 4 buah
15. Perlengkapan pribadi calon residen :
a. Seragam ganti residen 2 buah (di Yayasn Sungai Jordan Kasih)
b. Celana pendek ¼ (non jeans) 3 buah
c. Pakaian dalam 6 buah
d. Sendal jepit 1 pasang
e. Perlengkapan Ibadah 1 set
f. Snack kecil tambahan (kemasan bukan kaleng dan bukan kaca)

Perdagangan, 2020
Mengetahui,
Pimpinan Pusat Rehabilitasi
Narkoba
Yayasan Sungai Jordan Kasih

Pelayanan yang di berikan oleh pusat Rehabilitasi Narkoba Yayasan Sungai Jordan
Kasih Yaitu :
a. Pelayanan Dokter Umum,Pekerja Sosial,dan Konselor
b. Obat-obatan yang tersedia di Pusat Rehabilitasi Narkoba Yayasan Sungai Jordan Kasih
c. Satu Paket kebutuhan Individu (Sabun, Sikat gigi, Pasta gigi, Shampoo, Detergen,
Pewangi Pakaian) hanya pada saat awal masuk.
Pelayanan yang di tanggung oleh orang tua/wali yaitu :
a. Biaya kesehatan residen yang tidak tersedia/di rujuk di pusat rehabilitasi Narkoba
Yayasan Sungai Jordan Kasih.
b. Rokok
c. Perlengkapan sandang
d. Perlengkapan mandi
e. Makanan kecil tambahan selama mengikuti terapi dan rehabilitasi di Yayasan Sungai
Jordan Kasih.
 YAYASAN SUNGAI JORDAN KASIH
Rehabilitasi Sosial Korban Penyalahgunaan Napza
Jl. Sandang Pangan Ujung No. 2 Perdagangan – Simalungun
Sumatera – Indonesia
Hp. 0812651479, 085359995003 Telp.062296710
Email: yayasan.sungaiyordan@yahoo.com WWW.yayasansungaiyordan.org

LEMBAR PERMOHONAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama (Lengkap) :......................................................................................
Pekerjaan/Jabatan :......................................................................................
Alamat :......................................................................................
.......................................................................................
Nomor Telp/Hp :......................................................................................
Hubungan dengan Klien :......................................................................................
Dengan ini memohon agar
Nama (Lengkap) :.......................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir :.......................................................................................
Pendidikan Terakhir :.......................................................................................
Status Pernikahan :.......................................................................................
Alamat :.......................................................................................
........................................................................................
Mendapatkan terapi dan rehabilitasi sesuai peraturan yang berlaku di Pusat Rehabilitasi
Narkoba Yayasan Sungai Jordan Kasih. Apabila dikemudian hari ternyata kami tidak dapat
memenuhi persyaratan yang berlaku, kami sanggup menanggung segala resiko yang
diakibatkannya.

Perdagangan, 2020
Petugas/Penerima Pemohon
Materai
6000

(............................................) (.......................................)
*Bagi Residen Pegawai Negeri
 NIP/NRP :..............................................................................
 Jabatan :..............................................................................
 Satuan Kerja :..............................................................................
 Nama Instansi :..............................................................................
 Alamat Instansi :..............................................................................
...............................................................................
 Telp/Fax Instansi :..............................................................................
 

 YAYASAN SUNGAI JORDAN KASIH

 Rehabilitasi Sosial Korban Penyalahgunaan Napza
 Jl. Sandang Pangan Ujung No. 2 Perdagangan – Simalungun
 Sumatera – Indonesia
 Hp. 0812651479, 085359995003 Telp.062296710
 Email: yayasan.sungaiyordan@yahoo.com WWW.yayasansungaiyordan.org


Data Ibu Kandung

1. Nama
2. Tempat/Tgl Lahir
3. Umur
4. Alamat
5. Kode Pos
6. Kab Kota
7. Provinsi
8. Telepon
9. Pekerjaan
10. Agama
11. Hidup/Meninggal Hidup Meninggal
12. Rujukan dari
KELUARGA YANG BISA DIHUBUNGI
1. Nama
Alamat
Telephon/Hp
Hubungan Keluarga
2. Nama
Alamat
Telephon/Hp
Hubungan Keluarga
3. Nama
Alamat
Telephon
Hubungan Keluarga
KELUARGA YANG DIPERBOLEHKAN BERKUNJUNG
1. Nama
Hubungan Keluarga
2. Nama
Hubungan Keluarga
3. Nama
Hubungan Keluarga

Data yang saya isi di atas adalah benar, dapat dipertanggungjawabkan dan dapat
digunakan untuk keperluan yang sewajarnya.

Perdagangan, 2020
Petugas/Penerima Orang Tua/Wali
Materai
6000

(.......................................................) (....................................................)
 YAYASAN SUNGAI JORDAN KASIH
Rehabilitasi Sosial Korban Penyalahgunaan Napza
Jl. Sandang Pangan Ujung No. 2 Perdagangan – Simalungun
Sumatera – Indonesia
Hp. 0812651479, 085359995003 Telp.062296710
Email: yayasan.sungaiyordan@yahoo.com WWW.yayasansungaiyordan.org

HAK DAN KEWAJIBAN RESIDEN

A. Hak dan kewajiban Yayasan Sungai Jordan Kasih

1. Pihak Yayasan Sungai Jordan Kasih memiliki kewajiban untuk :
a. Memberikan perawatan terhadap residen sesuai dengan SOP yang telah
ditentukan.
b. Berkordinasi dengan pihak keluarga dalam rangka perawatan
selanjutnya.
c. Berkordinasi dengan aparat penegak hukum terkait dengan proses
hukum yang sedang di jalani oleh residen.
d. Memberikan informasi tentang perkembangan residen.
e. Menciptakan lingkungan yang aman, steril dari narkoba dan tanpa
kekerasan fisik.
f. Menyediakan fasilitas pendukung untuk proses terapi dan rehabilitasi
2. Pihak Yayasan Sungai Jordan Kasih berhak untuk :
a. Melakukan referral atau rujukan apabila residen :
1) Mengalami masalah medis yang memerlukan penanganan
lanjutan di luar fasilitas Yayasan Sungai Jordan Kasih.
2) Mengalami masalah kejiwaan yang berat dan tidak mampu
melanjutkan program.
b. Bagi resoden yang melakukan tindakan melarikan diri, membrontak,
merusak inventaris lembaga, maka program rehabilitasi akan diulang
dari O (awal).
c. Menunda jadwal kunjungan Residen jika dilihat klien tersebut belum
mempunyai progress (perubahan).
d. Memperpanjang masa rehabilitasi residen bila di nilai belum mencapai
target yang diharapkan.
B. Hak dan Kewajiban residen
1. Residen memiliki kewajiban untuk :
a. Menjalankan proses terapi dan rehabilitasi dengan sungguh-sungguh.
b. Mematuhi peraturan yang berlaku di Yayasan Sungai Jordan Kasih dan
bersedia menerima konsekuensi apabila melanggar peraturan.
c. Memberikan informasi yang benar dan akurat selama proses terapi dan
rehabilitasi.
2. Residen memiliki Hak untuk :
a. Menerima perawatan yang optimal sesuai SOP di Yayasan Sungai Jordan
Kasih.
 b. Di fasilitasi dalam hubungan dengan orang tua/keluarga dan atau aparat
penegak hukum terkait.
c. Menggunakan segala fasilitas yang diperuntukan bagi residen
d. Mendapatkan lingkungan yang bebas narkoba.
e. Rawatan terlepas dari masalah gender, ras, suku, warna kulit, afiliasi politik,
orientasi seksual, status perkawinan, agama, keturunan, pekerjaan, dan catatan
kriminal.
f. Mendapatkan informasi yang akurat atas peraturan dan regulasi terkini tentang
program termasuk sanksi dan tindakan pendisiplinan.
C. Hak dan Kewajiban Keluarga
1. Keluarga memiliki kewajiban untuk :
a. Berperan aktif dalam proses pemulihan residen, antara lain :
1) Hadir apabila dijadwalkan oleh pihak Balai Besar Rehabilitasi Yayasan
Sungai Jordan Kasih (FD, FSG, Kunjungan).
2) Bersedia mengikuti jadwal resosilisasi yang telah ditetapkan oleh konselor.
b. Memberikan data dan informasi yang akurat kepada petugas.
c. Menerima dan menyetujui segala keputusan yang diambil oleh pihak Yayasan
Sungai Jordan Kaih.
2. Keluarga memiliki hak untuk :
a. Bertemu dengan residen sesuai dengan ketentuan yang berlaku di Yayasan
Sungai Jordan Kasih.
b. Mendapatkan informasi yang berkaitan dengan penanganan yang diberikan
bagi residen.

Perdagangan, 2020
Petugas / Penerima Orang Tua / Wali

Materai

6000

( ) ( )

Diketahui,
Pimpinan Yayasan Sungai Jordan Kasih

( )
 YAYASAN SUNGAI JORDAN KASIH
Rehabilitasi Sosial Korban Penyalahgunaan Napza
Jl. Sandang Pangan Ujung No. 2 Perdagangan – Simalungun
Sumatera – Indonesia
Hp. 0812651479, 085359995003 Telp.062296710
Email: yayasan.sungaiyordan@yahoo.com WWW.yayasansungaiyordan.org

LEMBAR PERNYATAAN
ORANG TUA / WALI RESIDEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama (lengkap) :................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir :................................................................................
Pekerjaan :................................................................................
Alamat :................................................................................
.................................................................................
Adalah Orang tua/Wali dari residen :
Nama (lengkap) :................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir :................................................................................
Pekerjaan :................................................................................
Alamat :................................................................................
.................................................................................

Dengan ini saya menyetujui dan akan memenuhi semua ketentuan dalam rangka terapi dan
rehabilitasi di Pusat Rehabilitasi Gangguan Mental Yayasan Sungai Jordan Kasih sebagai
berikut:

1. Wajib mengikuti program terapi dan rehabilitasi berkelanjutan selama 4 bulan 6

bulan di Pusat Rehabilitasi Narkoba Yayasan Sungai Jordan Kasih (Detoksifikasi,
Entry Unit, Primary dan Re-Entry)
2. Mendukung segala tindakan yang diambil oleh Pusat Rehabilitasi Narkoba Yayasan
Sungai Jordan Kasih berkaitan dengan upaya terapi dan rehabilitasi, dan menyetujui
apabila perlu dilakukan rujukan (Referral) atau fasilitas lain yang sesuai dengan
kebutuhan klien apabila :
a. Residen mengalami masalah medis yang memerlukan penanganan lanjutan di
luar fasilitas Pusat Rehabilitasi Narkoba Yayasan Sungai Jordan Kasih.
b. Residen mengalami masalah kejiwaan yang berat sehingga memerlukan
penaganan di luar Pusat Rehabilitasi Narkoba Yayasan Sungai Jordan Kasih.
 c. Residen memiliki saudara kandung yang sama-sama menjalani rehabilitasi di
Pusat Rehabilitasi Narkoba Yayasan Sungai Jordan Kasihi berada pada tahapan
rehabilitasi sosial yang sama.

3. Apabila Residen membutuhkan rujukan ke fasilitas lain di luar Pusat Rehabilitasi

Narkoba Yayasan Sungai Jordan Kasih terkait masalah kesehatan maka orang
tua/wali wajib mendampingi.
4. Tidak akan melakukan tuntutan apapun terhadap pihak Pusat Rehabilitasi Narkoba
Yayasan Sungai Jordan Kasih apabila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan. a. upaya
bunuh diri, tindakan yang membahayakan diri sendiri karena disebabkan perbuatan
residen sendiri (berkelahi, menyerang petugas provokasi, dan lain lain)
5. Apabila residen melakukan tindakan kekerasan dan melukai petugas, maka:
a. Residen akan diserahkan kepada pihak yang berwajib/ Polsek setempat untuk
di proses sesuai hukum yang berlaku.
b. Orang tua/wali bertanggung jawab atas akibat yang di timbulkan.
c. Pusat Rehabilitasi Narkoba Yayasan Sungai Jordan Kasih berhak merujuk
residen ke fasilitas lain di luar Yayasan Sungai Jordan Kasih.
6. Apabila residen melarikan diri dari Pusat Rehabilitasi Narkoba Yayasan Sungai
Jordan Kasih, maka:
a. Keluarga bertanggung jawab penuh apabila residen melarikan diri.
b. Segala akibat yang mungkin akan terjadi (kerusakan sarana-prasarana,
kecelakaan, cedera, cacat fisik, tenggelam, kehilangan nyawa, urusan dengan
pihak berwajib dan lain-lain) menjadi tanggung jawab keluarga dan pihak
keluarga tidak melakukan tuntutan-tuntutan apapun kepada pihak Pusat
Rehabilitasi Narkoba Yayasan Sungai Jordan Kasih.
c. Pencarian residen akan dilakukan selama masih berada di lingkungan Pusat
Rehabilitasi Narkoba Yayasan Sungai Jordan Kasih selama-lamanya 1 x 24
jam.
d. Jika residen kembali ke keluarga,maka keluarga wajib menginformasikan ke
Pusat Rehabilitasi Narkoba Yayasan Sungai Jordan Kasih.
7. Pihak Pusat Rehabilitasi Narkoba Yayasan Sungai Jordan Kasih berhak melakukan
penanganan khusus (isolasi, restrain, dll) terhadap residen yang melakukan tindakan
seperti yang disebutkan pada nomor 4, 5, dan 6.
8. Kecelakaan yang disengaja atau tidak disengaja oleh residen selama dalam proses
terapi dan rehabilitasi, apabila membutuhkan penanganan rujukan ke fasilitas lain atau
penanganan khusus yang tidak ada di Pusat Rehabilitasi Narkoba Yayasan Sungai
Jordan Kasih (mis: Patah tulang dan lain lain), maka segala pembiayaan menjadi
tanggung jawab orang tua/wali. Pihak keluarga tidak akan melakukan tuntutan apapun
 kepada pihak Pusat Rehabilitasi Narkoba Yayasan Sungai Jordan Kasih terhadap
segala akibat dari kecelakaan.
9. Orang tua/wali wajib menghadiri pertemuan yang dijadwalkan oleh petugas Yayasan
Sungai Jordan Kasih Pusat Rehabilitasi Narkoba a. Family Dialogue (FD), konseling
keluarga/ Family Support Group (FSG), kunjungan keluarga, dll. Apabila keluarga
tidak memenuhi pertemuan tersebut, maka akan dikenakan sanksi mulai dari teguran
sampai dengan pemulangan residen.
10. Keluarga tidak akan melakukan tuntutan apapun terhadap pihak Pusat Rehabilitasi
Narkoba Yayasan Sungai Jordan Kasih jika terjadi kecelakaan akibat faktor di luar
kendali manusia (gempa bumi, banjir, longsor, gunung meletus, runtuhnya bangunan
dan lain-lain). Segala akibat yang menyertai jika tidak bisa ditangani oleh pihak Pusat
Rehabilitasi Narkoba Yayasan Sungai Jordan Kasih dan membutuhkan rujukan, maka
pembiayaan menjadi tanggung jawab dari keluarga.
11. Apa bila Keluarga memutuskan perjanjian ditengah berjalannya proses terapi Narkoba
terhadap anggota keluarga yang direhabilitasi secara sepihak maka keluarga harus
melunasi seluruh biaya rawat inap sepenuhnya selama waktu yang sudah ditentukan
dan administrasi kantor.
12. Segala biaya administrasi yang sudah masuk kedalam lembaga Yayasan Sungai
Jordan Kasih, meskipun baru satu hari biaya administrasi tersebut tidak dibenarkan
ditarik kembali.

Perdagangan,.…./..…./ 2020
Petugas/Penerima Orang Tua wali
Materai

6000
_______________________ ______________________

Diketahui,
Pimpinan Pusat Rehabilitasi Narkoba
Yayasan Sungai Jordan Kasih
 YAYASAN SUNGAI JORDAN KASIH
Rehabilitasi Sosial Korban Penyalahgunaan Napza
Jl. Sandang Pangan Ujung No. 2 Perdagangan – Simalungun
Sumatera – Indonesia
Hp. 0812651479, 085359995003 Telp.062296710
Email: yayasan.sungaiyordan@yahoo.com WWW.yayasansungaiyordan.org

SURAT PERNYATAAN PERTANGGUNGJAWABAN

ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ...........................................................................
Umur : ...........................................................................
Agama : ...........................................................................
NIK : ...........................................................................
Alamat : ............................................................................

Adalah orang tua/wali dari Residen :

Nama Lengkap : ...........................................................................
Umur : ...........................................................................
Agama : ...........................................................................
NIK : ...........................................................................
Alamat : ............................................................................

Menyatakan bertanggung jawab atas segala biaya administrasi dari awal sampai selesainya proses
pengobatan rehabilitasi medis dan rehabilitasi social terkait permasalahan klien ketergantungan
Narkotika atau zat Adiktif lainnya atas nama ………………….. di IPWL Sungai Jordan Kasih, serta
bertanggungjawab atas tindak pelanggaran yang dilakukan oleh residen yang dapat menyebabkan
kerugian personal maupun inter-personal yaitu disebutkan :
1.

Perdagangan, 2016
Petugas / Penerima, Penanggung Jawab
Materai
6000

(.............................................) (...........................................)
 PERTEMUAN DENGAN PSIKOLOGI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ...........................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ...........................................................................
Pekerjaan : ...........................................................................
Alamat : ...........................................................................
...........................................................................
No. Telp : ............................................................................

Adalah orang tua/wali dari Residen :

Nama Lengkap :.............................................................................
Tempat/Tgl Lahir :.............................................................................
Alamat :.............................................................................

Bersedia datang pada hari..........................tanggal...................2016, untuk bertemu dengan bagian

psikologi sebagai assesmen awal program rehabilitasi bagi anak/ suami/ istri/
saudara/....................................*kami.

Saya akan mendukung segala upaya terapi dan rehabilitasi di Pusat Rehabilitasi Narkoba Yayasan
Sungai Jordan Kasih.

Perdagangan, 2016
Petugas / Penerima, Penanggung Jawab
Materai
6000

(.............................................) (...........................................)