YAYASAN PONDOK PESANTREN

BAITUL MU’MININ SALAFI ROHMATULLAH

Jln.Nempel Desa Hegarwangi Kec Bantarkalong Kab Tasikmalaya

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Disebut sebagai pihak ke- 1(satu) selanjutnya

Nama :
Umur :
alamat : Yayasan Pondok Pesantren Baitul Mu’minin Salafi Rohmatulloh (nempel)kp.
Karangsari 2 Rt03 Rw.08 Des.Hegarwangi kec.BantarkalongKab. Tasikmalaya
Disebut sebagai pihak ke- 2 (dua).
Pihak ke-1 adalah orang tua/ wali dari pasien yang bernama......................umur..........thn,
yang menitipkan pasien untuk dirawat/ diobati kepada pihak ke-2, pihak ke-2 bersedia
menerima titipan dan mengurus pasien kesemampuan pihak ke-2.
Pihak ke-1 dengan ikhlas lillahita’ala bersedia membantu segala kebutuhan perawatpan
dan pengobatan pasien kepada pihak ke-2.
Pihak ke-1 tidak akan melakukan tuntutan kepada pihak ke-2 apabila dikemudian hari
pasien mengalami kecelakaan, meninggalkan tempat tanpa sepengetahuan pengurus, dan
meninggal dunia.
Semoga Allah meridzoi, memberi kesembuhan dan manfaat untuk semua aamiin...
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dalam keadaaa sadar, dan tidak
ada paksaan dari pihak manapun.

Tasikmalaya, ...................20
Pihak ke-2 Pihak ke-1

....................................... ..........................................
Saksi-saksi:
Nama Tandatangan
1. ..................................................dari keluarga pasien
2. ...................................................dari ........................
3. ..................................................dari ........................
 YAYASAN PONDOK PESANTREN
BAITUL MU’MININ SALAFI ROHMATULLAH
Jln.Nempel Desa Hegarwangi Kec Bantarkalong Kab Tasikmalaya

Mohon bantuan dan kerjasamanya untuk perawatan, pengobatan dan pengamanan,

diantaranya:
1. Untuk pengamanan rantai besar 1,5 cm Rp.100.000,00
2. Kunci gembok 6 buah x 15 Rp. 90.000,00
3. Untuk kebersihan:
 Sabun cuci
 Sabun mandi Rp. 80.000,00
 Sampo
 Odol
 Pewangi
4. Untuk pengurus kebersihan dan perawatan Rp. 200.000,00
5. Untuk terapi mandi Es seminggu 2x Rp. 100.000,00
6. Untuk pengobatan: jamu, air kelapa muda + telor Rp. 80.000,00
+ ramuan
Jumlah total perbulan Rp. 650.000,00
7. Untuk makan 3x sehari Rp. ............................