RUMAH SAKIT MUTIARA BUNDA

JL. Lintas Timur No. 1147 Unit II Banjar Agung

Kab. Tulang Bawang (0726) 750248
email : mutiarabunda_rs@yahoo.com 34595

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
No KTP :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
No. Telepon :
Tanggal Perawatan :
Dengan ini menyatakan bersedia untuk membayar seluruh biaya atas nama pasien (....................)
sebesar Rp...................(...............................................................................................................)
Dengan jaminan (.............................................................................................................) .Semua
biaya akan saya lunasi paling lambat ..................................terhitung dari
tanggal...................s/d..............
Bilamana saya tidak bisa memenuhi tanggung jawab sesuai dengan waktu dan jumlah yang
ditentukan. Maka pihak RS Mutiara Bunda akan melakukan tindakan sesuai hukum yang
berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dalam keadaan sadar dan
tanpa ada paksaan dari pihak manapun, serta dapat dipertanggung jawabkan, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Banjar Agung, 2015
Yang membuat pernyataan

( ............................... )
Saksi-saksi
1. ............................. (pihak Keluarga) (............................)

2. ..............................................(pihak RS ) (............................)