KLINIK AN NABAWI

Alamat : Desa Jogorogo No 31 Rt.01 Rw.01, Dsn Jogorogo,

Kec. Jogorogo Kab. Ngawi
Telp. 0812 30494482 Email : klinikannabawi@gmail.com

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Umur :

Alamat :

NO HP :

Hubungan dengan keluarga pasien Suami/ Istri/ Ayah/ Ibu/ Anak, menyatakan dengan sesungguhnya
teleh SETUJU untuk dilakukan tindakan medis berupa.........................................................................

Dengan identitas pasien sebagai berikut :

Nama :

Umur :

Alamat :

No. RM :

Yang bertujuan, sifat dan perlunya tindakan medis tersebut diatas, serta resiko yang dapat ditimbulkan
telah cukup dijelaskam oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya.

Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Jogorogo,..................................

Saksi 1 Dokter Yang membuat

peryataan

(..................) (.................................) (..................................)

Saksi 2
(...................)