R/
R/
Pro : ______________________________________(L / P )*
Pro : ______________________________________(L / P )*
Umur/BB : _________ tahun/ _______ kg
Umur/BB : _________ tahun/ _______ kg
Alamat : ______________________________________
Alamat : ______________________________________
Diagnosa : ______________________________________
Diagnosa : ______________________________________
* coret yang tidak perlu
* coret yang tidak perlu
R/ R/