Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN NIAS BARAT PEMERINTAH KABUPATEN NIAS BARAT

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN


UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP HILIFADOLO UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP HILIFADOLO
Alamat : Desa Hilifadolo, Kec. Moro’o Alamat : Desa Hilifadolo, Kec. Moro’o
Kab.Nias Barat, Prop.Sumut, 22863 Kab.Nias Barat, Prop.Sumut, 22863

Dokter : _____________________ No. RM : __________________


Dokter : _____________________ No. RM : __________________ Tanggal : _____-______- 20___
Tanggal : _____-______- 20___ Status Px : BPJS / UMUM *
Status Px : BPJS / UMUM *

R/
R/

Pro : ______________________________________(L / P )*
Pro : ______________________________________(L / P )*
Umur/BB : _________ tahun/ _______ kg
Umur/BB : _________ tahun/ _______ kg
Alamat : ______________________________________
Alamat : ______________________________________
Diagnosa : ______________________________________
Diagnosa : ______________________________________
* coret yang tidak perlu
* coret yang tidak perlu

PEMERINTAH KABUPATEN NIAS BARAT PEMERINTAH KABUPATEN NIAS BARAT


DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP HILIFADOLO UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP HILIFADOLO
Alamat : Desa Hilifadolo, Kec. Moro’o Alamat : Desa Hilifadolo, Kec. Moro’o
Kab.Nias Barat, Prop.Sumut, 22863 Kab.Nias Barat, Prop.Sumut, 22863

Dokter : _____________________ No. RM : __________________ Dokter : _____________________ No. RM : __________________


Tanggal : _____-______- 20___ Tanggal : _____-______- 20___
Status Px : BPJS / UMUM * Status Px : BPJS / UMUM *

R/ R/

Pro : ______________________________________(L / P )* Pro : ______________________________________(L / P )*


Umur/BB : _________ tahun/ _______ kg Umur/BB : _________ tahun/ _______ kg
Alamat : ______________________________________ Alamat : ______________________________________
Diagnosa : ______________________________________ Diagnosa : ______________________________________

* coret yang tidak perlu * coret yang tidak perlu

Anda mungkin juga menyukai