FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN (digunakan untuk kontak erat/suspek/probable)

Tempat Pemantauan : Rumah/KKP/Fasyankes/RS/Lainnya

..............................................................
Kab/Kota : ..............................................................
Nama Kasus Konfirmasi : ..............................................................
(hanya diisi untuk pemantauan kontak erat)
No ID Petugas : ..............................................................

HASIL PEMERIKSAAN
TGL TANGGAL DAN HASIL PEMANTAUAN *) PENUNJANG (JIKA
KONTAK JENIS SPESIMEN BERUBAH STATUS)
TERAKHIR & TGL KET (DIISI UPAYA YANG
NAMA JK UMUR NO TLP (DIISI PENGAMBILAN DILAKUKAN, TRMPAT
UNTUK (JIKA BERUBAH RUJUKAN KASUS, DLL)
KONTAK STATUS) LAB
ERAT) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 (DARAH, RO'
SPUTUM)

*) ISIKAN : Tgl dan hasil pemantauan

X = Sehat; D = Demam; B = Batuk; S = Sesak Napas; L = Gejala Lain; Sebutkan A = Aman (selesai dipantau); R = Rujuk RS

Keterangan : Form ini diisi oleh petugta as kesehatan di tempat pemantauan dan dikirimkan kepada Dinas Kesehatan setempat serta ditembuskan ke PHEOC