DATA PELAYANAN KESEHATAN CALON PENGANTIN (CATIN)

KOTA : CIMAHI
PROVINSI JAWA BARAT

Diisi oleh masing-masing Puskesmas.

CATATAN : Nilai 1 Apabila Idikator dilakukan

Apabila Idikator Tidak
NIlai 0 dilakukan

INFORMASI LAYANAN CATIN

Mulai berjalan pada :

Deskripsikan jika memiliki MoU Tingkat Kecamatan (dengan KUA, catatan sipil, atau lainnya)
Apakah Puskesmas memiliki jumlah data catin yang tercatat di KUA / Catatan Sipil sebagai populasi sasaran penerima layanan
catin setiap bulannya? (ada, diisi angka 1; tidak ada, diisi angka 0)

Identifikasi berdasarkan Permenkes Nomor 21 Tahun 2021

Jika Puskesmas telah memberikan layanan yang dimaksud, beri angka 1, jika belum maka diisi dengan angka
A. Konseling, Informasi, dan Edukasi (KIE)
1 Kesehatan reproduksi (kesetaraan gender dalam pernikahan, hak kesehatan reproduksi d
seksual, perawatan kesehatan organ reproduksi)

2 Kehamilan dan perencanaan kehamilan

 3 Kondisi dan penyakit yang perlu diwaspadai pada catin

4 Kesehatan jiwa
5 Masa subur
6 KDRT
7 Pemeriksaan kesehatan reproduksi bagi catin

B. Pelayanan Skrining Kesehatan

Anamnesis
1 Anamnesis Umum
a. Keluhan Utama

b. Riwayat Penyakit Sekarang

c. Riwayat Penyakit Dahulu

d. Riwayat Penyakit Keluarga

e. Riwayat Sosial Ekonomi

f. Aktivitas Seksual

g. Jika catin remaja, alasan menikah

h. Jika catin pernah menikah

1) Riwayat pernikahan sebelumnya

2) Riwayat obstetrik
 2 Deteksi Dini Masalah Kesehatan Jiwa

Pemeriksaan Fisik
1 Pemeriksaan Tanda Vital
2 Pemeriksaan Status Gizi
3 Pemeriksaan Tanda dan Gejala Anemia

Pemeriksaan Penunjang
1 Pemeriksaan Darah
a. Hb
b. Golongan darah
c. Rhesus
2 Deteksi Thalasemia
3 Pemeriksaan urin rutin
4 SADANIS
5 Pap smear
6 Pemeriksaan Penunjang Lainnya
a. Pemeriksaan laboratorium lainnya
b. Pemeriksaan urin lengkap
c. Testing HIV
d. Skrining HbsAg
e. Lainnya, sebutkan

C. Pemberian Imunisasi Tetanus dan Difteri

D. Pemberian Suplementasi Gizi

E. Pelayanan Klinis Medis

F. Pelayanan Kesehatan Lainnya

Deskripsikan
G. Kendala yang dihadapi

H. Upaya yang telah dilakukan

I. Saran
HATAN CALON PENGANTIN (CATIN)
TA : CIMAHI
NSI JAWA BARAT

NAMA PUSKESMAS (JUMLAH PKM 13)

MASI LAYANAN CATIN
PKM Cimahi PKM PKM
Utara Pasirkaliki Citeureup

ngan KUA, catatan sipil, atau lainnya)

atat di KUA / Catatan Sipil sebagai populasi sasaran penerima layanan
isi angka 0)
0

n 2021

dimaksud, beri angka 1, jika belum maka diisi dengan angka 0

duksi (kesetaraan gender dalam pernikahan, hak kesehatan reproduksi dan

an kesehatan organ reproduksi)

erencanaan kehamilan
1
yakit yang perlu diwaspadai pada catin

1
1
1
ehatan reproduksi bagi catin
1

m
a 0

0
akit Sekarang

0
kit Dahulu

0
akit Keluarga

Ekonomi
1) Pendidikan terakhir 0
2) Riwayat pekerjaan 0
3) Riwayat perilaku berisiko 0
4) Riwayat terpapar panas di area organ reproduksi (catin 0
pria)
ual 0

0
aja, alasan menikah

0
ah menikah
kahan sebelumnya
0

a) Usia pertama kali menikah dan lama pernikahan 0

sebelumnya
b) Jumlah dan jarak anak pada pernikahan sebelumnya 0
c) Status kesehatan pasangan sebelumnya 0
0
salah Kesehatan Jiwa
0

1
1
da dan Gejala Anemia
1

1
1
1
0
1
0
0
unjang Lainnya
aboratorium lainnya 0
rin lengkap 0
1
0
SIFILIS , GULA DARAH 1

1
ri

0
BELUM ADA MOU
DENGAN KUA,
BELUM ADA
FORM KHUSUS
UNTUK CATIN,
HBSAG TERBATAS
HANYA UNTUK
IBU HAMIL

MENGAJUKAN
PENGADAAN
FORM KHUSUS
UNTUK
CATIN,MENGAJU
KAN HBSAG
UNTUK CATIN

SOSIALISASI KE
KUA TENTANG
SKRENING CATIN
KM 13)
PKM PKM
PKM Cimahi PKM Cigugur Cimahi PKM PKM
PKM Cipageran Tengah Padasuka Tengah Selatan Cibeber Leuwigajah
 PKM PKM
PKM Melong Melong
Cibeureum Asih Tengah