REGISTER PENDAFTARAN PASIEN RAWAT INAP

Nomor Umur Cara Penerimaan Pasien Asal Pasien Pindah Interns RS Cara Pembayaran Nomor

Rujukan Asuransi Gratis

Tanggal &
Nama Ruang Kelas Jam Keluar
Tgl/Bln Nama Alamat Rawat Perawatan RS (Hidup & Tgl/Bln
Rekam Unit Rawat Jalan Ruang Kelas Tanggal Mati)
Urut Medik L P Instalasi Rawat Darurat Datang Sendiri Rawat Inap Perawatan Pindah Membayar Keringanan Urut Rekam Medik
Puskesmas Dr.Spcs. RS Lain Lain-lain Asuransi Lain Kontrak Tidak Mampu

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 1 2 3

02 Febriari 2018 1. 00-00-01 Maryanti, Hesty,Ny. Jl.Kemayoran Utara no.15, Jakarta Pusat 25th P P P 02 Febriari 2018 1. 00-00-01

02 Febriari 2018 2. 00-00-02 Franky, Martin,Tn. Jl.Pembangunan II/23 Jakarta Timur 19th P P P 02 Febriari 2018 2. 00-00-02

02 Febriari 2018 3. 00-00-03 Budiono, Latifah,Ny. Jl.GadingPutihXII/20 Jakarta Utara P P 02 Febriari 2018 3. 00-00-03

02 Febriari 2018 4. 00-00-04 Jamal, Rosida,Nn. Jl.Ikan Tenggiri no 11, Jakarta Utara 15th P P 02 Febriari 2018 4. 00-00-04

02 Febriari 2018 5. 00-00-05 Sukbekti, Afrizal,Tn. Jl.Suaka V/28, Balikpapan / Jakarta Hotel Ibis 29th P P 02 Febriari 2018 5. 00-00-05

02 Febriari 2018 6. 00-00-06 Sihotang, Ricky,Tn. Jl.Samba III/5, Jakarta Selatan 38th P P 02 Febriari 2018 6. 00-00-06

02 Febriari 2018 7. 00-00-07 Hidayat, Saiful,Tn. 25th P P 02 Febriari 2018 7. 00-00-07

02 Febriari 2018 8. 00-00-08 Pritono ,Siska Dwiyanti,Ny. Jl.Dr.Sutomo IX/ 5,Jakarta Barat 48th P P 02 Febriari 2018 8. 00-00-08

02 Febriari 2018 9. 00-00-09 Purnama,Susianti,An. Jl.Kebon Pisang IV/ 19, Jakarta Barat 1th P P 02 Febriari 2018 9. 00-00-09

02 Febriari 2018 10. 00-00-10 Suroto,Evita,Ny. Jl.Pahlawan II/ 8,Bekasi 40th P P 02 Febriari 2018 10. 00-00-10

REGISTER PELAYANAN PASIEN GAWAT DARURAT

Umur Cara Kunjungan RS Jenis Kunjungan Tindak Lanjut Pelayanan KASUS Penyebab Tindakan Terapi obat Cara bayar
Mati Datang Asuransi Gratis
Dikirim sebelum sudah mati Luar/Kecelakaan, Pelayanan peroral/paren No
No urut Tgl/bln No.RM Nama Alamat Lengkap Pekerjaan Rujukan Diagnosa Morfolgi, Diagnostik urut Tgl/bln
L P Datang Sendiri o.Dr/Dr.Spes Puskesmas Rujukan RS Konsul RJ Lain-lain Baru Ulang Dirawat Dirujuk Pulang dirawat (DOA) Baru Lama teral Membayar Keringanan
ialis Neoplasma Therapi BPJS As.lain Kontrak KJS Lainnya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 1 2

1. 2 Februari 2018 00-00-01 Maryanti, Hesty,Ny. Jl.Kemayoran Utara no.15, Jakarta Pusat 25th karyawan perusahaan P P P P Diare P Per oral P 1. 2 Februari 2018

2. 2 Februari 2018 00-00-02 Franky, Martin,Tn. Jl.Pembangunan II/23 Jakarta Timur 19th pegawai negeri P P P Hepatomegaly P Parenteral P P 2. 2 Februari 2018

3. 2 Februari 2018 00-00-03 Budiono, Latifah,Ny. Jl.GadingPutihXII/20 Jakarta Utara 46th pegawai negeri P P P Cancer Mammae P Parenteral 3. 2 Februari 2018

4. 2 Februari 2018 00-00-04 Jamal, Rosida,Nn. Jl.Ikan Tenggiri no 11, Jakarta Utara 15th Pelajar P P Demam P Per oral P 4. 2 Februari 2018

fracture Tibia Fibula

5. 2 Februari 2018 00-00-05 Sukbekti, Afrizal,Tn. Jl.Suaka V/28, Balikpapan / Jakarta Hotel Ibis 29th Mahasiswa akademi perbankan P P P P Kecelakaan Parenteral P 5. 2 Februari 2018
Sinistra

6. 2 Februari 2018 00-00-06 Sihotang, Ricky,Tn. Jl.Samba III/5, Jakarta Selatan 38th pegawai swasta P P P P Diare P Per oral P 6. 2 Februari 2018

7. 2 Februari 2018 00-00-07 Hidayat, Saiful,Tn. 25th wiraswasta P P P Lipoma P Parenteral P 7. 2 Februari 2018

Chronic Kidney
8. 2 Februari 2018 00-00-08 Pritono ,Siska Dwiyanti,Ny. Jl.Dr.Sutomo IX/ 5,Jakarta Barat 48th wiraswasta P P P Disease P Parenteral P 8. 2 Februari 2018

9. 2 Februari 2018 00-00-09 Purnama,Susianti,An. Jl.Kebon Pisang IV/ 19, Jakarta Barat 1th P P P Demam Tinggi P Per oral P 9. 2 Februari 2018

10. 2 Februari 2018 00-00-10 Suroto,Evita,Ny. Jl.Pahlawan II/ 8,Bekasi 40th mahasiswa P P P Hypertensi P Per oral P 10. 2 Februari 2018
 REGISTER PELAYANAN PASIEN RAWAT INAP
Pasien Pindah Interns RS
Umur Cara Pasien Masuk RS dari Pasien Dipindahkan Interns RS ke Cara Pasien Keluar Kondisi Pasien Keluar Cara Pmbayaran

Dirujuk Hidup Mati Asuransi Gratis

Tanggal &
Kelas Jam Keluar Diagnosis Sebab Luar Tanggal Dokter yang
Nama Alamat Perawatan RS (Hidup & Utama Komplikasi Kecelakaan Kode ICD X Tindakan/Operasi Tindakan merawat
Unit Operasi
Rawat Langsung Langsung Mati) Ke RS Lain-
L P Instalasi Rawat Daruat TP2R1 Ruang Inap Ruangan Kelas Ruangan Kelas Tanggal Pulang Pindah ke RS Pulang paksa lain Belum Membayar Asuransi Keringanan Tidak
Jalan lebih Sembuh < 45 Jam > - 45 Jam Kontrak
Lain Sembuh Lain Mampu
tinggi

4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42

Jl.Kemayoran Utara no.15, Jakarta P P P

Maryanti, Hesty,Ny. 25th K59.1 Rehidrasi
Pusat

Franky, Martin,Tn. Jl.Pembangunan II/23 Jakarta Timur 19th Q44.7 Kemoterapi P P P

Budiono, Latifah,Ny. Jl.GadingPutihXII/20 Jakarta Utara 46th N60.1 Lumpectomy P P

Jamal, Rosida,Nn. Jl.Ikan Tenggiri no 11, Jakarta Utara 15th R50.9 Terapi obat oral P P P

Sukbekti, Afrizal,Tn. Jl.Suaka V/28, Balikpapan / Jakarta 29th S82.1 Fisioterapi P P P

Hotel Ibis

Sihotang, Ricky,Tn. Jl.Samba III/5, Jakarta Selatan 38th K59.1 Rehidrasi P P P

Hidayat, Saiful,Tn. 25th D17.9 Thyroidectomy P P

Pritono ,Siska
Dwiyanti,Ny. Jl.Dr.Sutomo IX/ 5,Jakarta Barat 48th N18.9 Dialysis P P P

Purnama,Susianti,An. Jl.Kebon Pisang IV/ 19, Jakarta Barat 1th R50.9 Terapi obat oral P P P

Suroto,Evita,Ny. Jl.Pahlawan II/ 8,Bekasi 40th I10 Atrial septostomy P P P

REGISTER PELAYANAN PASIEN GAWAT DARURAT

Umur Pengunjung Jenis Kunjungan Tindak Lanjut Pelayanan KASUS Penyebab Tindakan Terapi obat Cara bayar
Mati sebelum Datang sudah Luar/Kecelakaan, Pelayanan peroral/pare Asuransi Gratis
No.RM Nama Alamat Lengkap Pekerjaan Agama Pendidikan dirawat mati (DOA) Diagnosa Morfolgi, Diagnostik
L P Baru Lama Lain-lain Konsul RJ Baru Ulang Dirawat Dirujuk Pulang Baru Lama nteral Membayar Keringanan
Neoplasma Therapi BPJS As.lain Kontrak KJS Lainnya
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

Jl.Kemayoran Utara P P P P P
00-00-01 Maryanti, Hesty,Ny. no.15, Jakarta Pusat karyawan perusahaan x islam S1 25th Diare Per oral

Jl.Pembangunan II/23
00-00-02 Franky, Martin,Tn. Jakarta Timur pegawai negeri kristen SMA 19th P P P Hepatomegaly P Parenteral P

Jl.GadingPutihXII/20
00-00-03 Budiono, Latifah,Ny. Jakarta Utara pegawai negeri islam S2 46th P P P Cancer Mammae P Parenteral

Jl.Ikan Tenggiri no 11,

00-00-04 Jamal, Rosida,Nn. Jakarta Utara islam SD Kelas 1 15th P P P Demam P Per oral P

Jl.Suaka V/28, Balikpapan fracture Tibia Fibula

00-00-05 Sukbekti, Afrizal,Tn. islam Mahasiswa perbankan 29th P P P P Kecelakaan Parenteral P
/ Jakarta Hotel Ibis Sinistra

Jl.Samba III/5, Jakarta

00-00-06 Sihotang, Ricky,Tn. pegawai swasta kristen Sarjana Teknik 38th P P P Diare P Per oral P
Selatan

00-00-07 Hidayat, Saiful,Tn. wiraswasta islam S 1 Skm 25th P P P Lipoma P Parenteral P

Jl.Dr.Sutomo IX/ 5,Jakarta Chronic Kidney

00-00-08 Pritono ,Siska Dwiyanti,Ny. Barat wiraswasta katolik S2 Mrs 48th P P P Disease P Parenteral P

Jl.Kebon Pisang IV/ 19,

00-00-09 Purnama,Susianti,An. Jakarta Barat islam 1th P P P Demam Tinggi P Per oral P

00-00-10 Suroto,Evita,Ny. Jl.Pahlawan II/ 8,Bekasi budha SMA 40th P P P Hypertensi P Per oral P