Form. Reg.
Nomor
Umur Asal Spesimen Jenis Spesimen Cara Pembayaran
Cairan Pleura
Keringanan
Perempuan
Membayar
dr/ dr, Spesialis
Laki-laki
Lain-lain
Nanah
Dahak
Darah
Urine
Rawat Jalan
Tinja
Urut
Rawat Inap
Puskesman
Tidak mampu
Asuransi Lain
Lain-lain
Kartu Sehat
Kontrak
ASKES
JPKM
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
03-Feb 1 00-00-01 DARAH 19 Y Y DR.TONO V 14-Feb
Form. Reg. 8
Keterangan
30