PANDUAN

REKAM MEDIS ELEKTRONIK

(RME)

RS JIWA Dr. SOEHARTO HEERDJAN

Jalan Prof. Dr. Latumeten No. 1 Jakarta 11460
 DAFTAR ISI

KATA SAMBUTAN …………………………………………………………………… i

DAFTAR ISI …………………………………………………………………………… ii
BAB I PENDAHULUAN
1.1. Tujuan …………………………………………………………………… 1
1.2. Definisi …………………………………………………………………… 2
BAB II RUANG LINGKUP …………………………………………………….……. 3
2.1 Rekam Medis Elektronik (RME) Rawat Jalan ……..………………… 3
2.2 Rekam Medis Elektronik (RME) Rawat Inap ……..………..………… 4
2.3 Rekam Medis Elektronik (RME) Penunjang ……..…………...……… 7
BAB III TATA LAKSANA ………………………………………….………………… 9
3.1. Rekam Medis Elektronik (RME) Rawat Jalan ……..………………… 9
3.1.1 Rekam Medis Elektronik (RME) Gawat Darurat .………………….. 9
3.1.2 Rekam Medis Elektronik (RME) Poliklinik Dewasa ……………….. 9
3.1.3 Rekam Medis Elektronik (RME) Poliklinik Anak dan Remaja ……. 10
3.2. Rekam Medis Elektronik (RME) Rawat Inap ...………………………. 11
3.2.1 Rekam Medis Elektronik (RME) Rawat Inap Dewasa ..…………… 11
3.2.2 Rekam Medis Elektronik (RME) Rawat Inap Anak dan Remaja .… 12
3.3. Rekam Medis Elektronik (RME) Penunjang ...………………………. 13
3.3.1 Rekam Medis Elektronik (RME) Laboratorium .……………..…….. 13
3.3.2 Rekam Medis Elektronik (RME) Radiologi …………………..…….. 13
3.3.3 Rekam Medis Elektronik (RME) Farmasi ……………………..……. 13
BAB IV DOKUMENTASI ………………………………………………………….... 14
4.1. Menu Pendaftaran Pasien ……………...….…………...……………… 14
4.1.2 Menu Pendaftaran Pasien Rawat Jalan ……….….……………….… 14
4.1.3 Menu Pendaftaran Pasien Rawat Inap …………….………………... 15
4.2 Menu Inputan Instalasi Gawat Darurat ……………..…………………. 16
4.3 Menu Inputan Instalasi Rawat Jalan………………………….……..…. 25
4.4 Menu Inputan Instalasi Rawat Inap ………………………………….… 32
BAB V PENUTUP …………………………………………………………………….. 57

ii
 TIM PENYUSUN

1. drg. Iwan Setiadi

2. Diah Asrian Putri, SKM
3. Ifah Muzdalifah, A.Md
4. Shuci Utari Nurmaulida, A.Md.RMIK
5. Aprilia Indra Cahya, A.Md.RMIK
6. Leo Agusta Indrajit, S.Kom
7. Silvi Triana, SKM
8. Irianto Wibowo, S.I.Kom

iii
 BAB I
PENDAHULUAN

Upaya peningkatan mutu pelayanan yang merupakan peningkatan mutu di

Rumah Sakit Jiwa Dr. Soeharto Heerdjan terus dilakukan pembangunan fasilitas
berupa gedung maupun peralatan, peningkatan kualitas sumber daya manusia
diberbagai bidang merupakan salah satu upaya untuk meningkatkan kinerja
pelayanan di rumah sakit ini.
Kemajuan dibidang teknologi dan informasi membuat masyarakat menjadi
sadar akan hak-haknya namun cenderung melakukan tuntutan hukum apabila terjadi
ketidakpuasan pasien maupun keluarganya.
Untuk menertibkan dan menyamakan persepsi itu maka disusunlah buku
Panduan Rekam Medis Elektronik (RME) yang akan digunakan di Rumah Sakit Jiwa
Dr. Soeharto Heerdjan.
1.1 Tujuan
1.1.1 Tujuan Umum
Menciptakan suatu penyamaan persepsi, anggapan dan bahan acuan
informasi mengenai kegiatan rekam medis elektronik yang ada di Rumah
Sakit Jiwa Dr. Soeharto Heerdjan khususnya untuk seluruh SDM yang
ada, baik profesi medis, para medis dan non medis dalam
mengembangkan ruang lingkup rekam medis elektronik yang ada dan
berjalan saat ini.
1.1.2 Tujuan Khusus
1.1.2.1 Untuk menertibkan dan melengkapi pencatatan informasi rekam
medis elektronik baik rawat jalan, gawat darurat, penunjang dan
gawat darurat di Rumah Sakit Jiwa Dr. Soeharto Heerdjan.
1.1.2.2 Untuk menyeragamkan dan menyamakan presepsi mengenai
informasi tentang rekam medis elektronik di Rumah Sakit Jiwa Dr.
Soeharto Heerdjan.
1.1.2.3 Untuk mengetahui ruang lingkup penyelenggaraan rekam medis
elektronik bagi seluruh praktisi yang terlibat di dalam
penyelenggaraan rekam medis elektronik Rumah Sakit Jiwa Dr.
Soeharto Heerdjan.

1
 1.1.2.4 Sebagai bahan acuan dalam pengisian rekam medis elektronik
oleh PPA (Profesional Pemberi Asuhan).

1.2 Definisi
Rekam Medis Elektronik (RME) adalah merupakan sistem informasi kesehatan
terkomputerisasi yang berisi data sosial dan data medis pasien, serta dapat
dilengkapi dengan sistem pendukung keputusan. RME dapat membantu
manajemen pelayanan kesehatan pasien dengan lebih baik.

2
 BAB II
RUANG LINGKUP

2.1 Rekam Medis Elektronik (RME) Rawat Jalan

2.1.1 Rekam Medis Elektronik (RME) Gawat Darurat
a. Formulir elektronik terdiri dari :
1. Formulir Triase
2. Formulir Triase Non Psikiatri
3. Formulir Asesmen Awal Keperawatan Gawat Darurat Dewasa
4. Formulir Asesmen Awal Keperawatan Gawat Darurat Anak dan
Remaja
5. Formulir Asesmen Awal Medis Gawat Darurat Dewasa
6. Formulir Asesmen Awal Medis Gawat Darurat Anak dan Remaja
7. Formulir Observasi Isolasi
8. Formulir Ringkasan Pulang Gawat Darurat
9. Formulir Surat Pengantar Rawat Inap
10. Formulir Konseling dan test HIV
b. Formulir manual terdiri dari :
1. Formulir Persetujuan Umum (General Consent)
2. Formulir Hak dan Kewajiban Pasien
3. Formulir Pernyataan Persetujuan Tindakan IGD
2.1.2 Rekam Medis Elektronik (RME) Poliklinik
2.1.2.1 Rekam Medis Elektronik (RME) Poliklinik Dewasa
a. Formulir elektronik terdiri dari :
1. Formulir Surat Pengantar Rawat Inap
2. Formulir Asesmen Awal Keperawatan Rawat Jalan Dewasa
3. Formulir CPPT (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi)
Rawat Jalan
4. Formulir Ringkasan Pulang Rawat Jalan (Resume Medis)
b. Formulir manual terdiri dari :
4. Formulir Persetujuan Umum (General Consent)
5. Formulir Hak dan Kewajiban Pasien
6. Formulir Catatan Sedasi
7. Formulir Pemantauan Ruang Pulih Pasca Sedasi

3
 8. Formulir Pemberian Informasi Tindakan Sedasi
9. Formulir Pemantauan Ruang Pulih ECT Konvensional
10. Formulir Asesmen Keperawatan ECT
11. Formulir Cek List Kesiapan ECT
12. Formulir Catatan ECT Konvensional
13. Formulir Laporan Tindakan ECT
14. Formulir Pemberian Informasi Tindakan ECT
15. Formulir Pernyataan Informasi Terkait Covid-19
16. Formulir Pernyataan Menolak Rawat Inap
17. Formulir Bukti Pelaksanaan Tindakan
18. Formulir Montreal Congnitive Ver Indonesia (MOCA INA)
19. Formulir Informed Consent
2.1.2.2 Rekam Medis Elektronik (RME) Poliklinik Anak dan Remaja
a. Formulir elektronik terdiri dari :
1. Formulir Asesmen Awal Keperawatan Rawat Jalan Anak dan
Remaja
2. Formulir Asesmen Medis Rawat Jalan Anak dan Remaja
3. Formulir Asesmen Terapi Okupasi Anak dan Remaja
4. Formulir Asesmen Sensory Profile Anak
5. Formulir Asesmen Terapi Remedial
6. Formulir Asesmen Terapi Wicara
7. Formulir Asesmen Fisioterapi Anak dan Remaja
8. Formulir Ringkasan Pulang Gawat Darurat (Resume Medis)
9. Formulir Surat Pengantar Rawat Inap
b. Formulir manual terdiri dari :
1. Formulir Persetujuan Umum (General Consent)
2. Formulir Hak dan Kewajiban Pasien
3. Formulir Asesmen Terapi Wicara
4. Formulir Informed Consent
2.2 Rekam Medis Elektronik (RME) Rawat Inap
2.2.1 Rekam Medis Elektronik (RME) Rawat Inap Dewasa
a. Formulir elektronik terdiri dari :
1. Formulir Asesmen Awal Keperawatan Rawat Inap
2. Formulir Asesmen Medis Rawat Inap

4
3. Formulir CPPT (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi)
4. Formulir Catatan Keperawatan
5. Formulir Transfer Pasien Antar Ruangan
6. Formulir Reconsiliasi Obat Saat Admisi
7. Formulir Reconsiliasi Obat Saat Transfer
8. Formulir Reconsiliasi Obat Saat Pulang
9. Formulir Daftar Pemberian Obat
10. Formulir Efek Samping Obat (ESO)
11. Formulir Observasi Pasien Isolasi (Fiksasi dan Non Fiksasi)
12. Formulir Penilaian Melarikan Diri
13. Formulir Penilaian Resiko Bunuh Diri
14. Formulir Penilaian Resiko Jatuh Skala Edmonson
15. Formulir Penilaian Resiko Jatuh Skala Morse
16. Formulir Pengkajian Ulang Nyeri dan Intervensi
17. Formulir Manajemen Pelayanan Pasien
18. Formulir Asuhan Gizi Rawat Inap
19. Formulir Early Warning Scoring System (EWS) Dewasa
20. Formulir Asesmen Fiksasi
21. Formulir Asesmen dan Intervensi Psikologis
22. Formulir Asesmen Psikososial Ranap
23. Formulir Asesmen Klinik Gigi
24. Formulir Asesmen Pasien Menjelang Ajal
25. Formulir Asesmen Resiko HIV
26. Formulir Asesmen Tuberkolosis
27. Formulir Asesmen Resiko Kejang
28. Formulir Resume Keperawatan
29. Formulir Perencanaan Pulang
30. Formulir Terapi Kelompok (Individual)
31. Formulir Clinical Pathway
32. Formulir Konseling dan test HIV
33. Formulir Skala Penilaian Gejala Ekstrapiramida
34. Formulir Ringkasan Pulang (Resume Medis)
35. Formulir Clinical Pathway
36. Formulir Laporan Insiden Ke KPRS

5
 37. Formulir Laporan Kondisi Potensial Cedera
38. Formulir Surat Pulang Rawat Inap
b. Formulir manual terdiri dari :
1. Formulir Persetujuan Umum (General Consent)
2. Formulir Hak dan Kewajiban Pasien
3. Formulir Pelayanan Rohani
4. Formulir Edukasi Harian
5. Formulir Informasi Harian
6. Formulir Penjelasan dan Edukasi Admisi Kepada Pasien/Keluarga
7. Formulir Penyimpanan dan Pengembalian Barang Berharga Milik
Pasien
8. Formulir Konsultasi Rawat Inap
9. Formulir Pernyataan Penolakan Dirujuk
10. Formulir Rujukan Eksternal
2.2.2 Rekam Medis Elektronik (RME) Rawat Inap Anak dan Remaja
a. Formulir elektronik terdiri dari :
1. Formulir Asesmen Awal Keperawatan Rawat Inap Anak dan Remaja
2. Formulir Asesmen Medis Rawat Inap Anak dan Remaja
3. Formulir CPPT (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi)
4. Formulir Catatan Keperawatan
5. Formulir Transfer Pasien Antar Ruangan
6. Formulir Reconsiliasi Obat Saat Admisi
7. Formulir Reconsiliasi Obat Saat Transfer
8. Formulir Reconsiliasi Obat Saat Pulang
9. Formulir Daftar Pemberian Obat
10. Formulir Efek Samping Obat (ESO)
11. Formulir Observasi Pasien Isolasi (Fiksasi dan Non Fiksasi)
12. Formulir Penilaian Melarikan Diri
13. Formulir Pengkajian Ulang Nyeri dan Intervensi
14. Formulir Manajemen Pelayanan Pasien
15. Formulir Asuhan Gizi Rawat Inap
16. Formulir Early Warning Scoring System (EWS) Anak
17. Formulir Asesmen Fiksasi
18. Formulir Asesmen dan Intervensi Psikologis

6
 19. Formulir Asesmen Psikososial Ranap
20. Formulir Asesmen Klinik Gigi
21. Formulir Asesmen Pasien Menjelang Ajal
22. Formulir Asesmen Tuberkolosis
23. Formulir Asesmen Resiko Kejang
24. Formulir Resume Keperawatan
25. Formulir Perencanaan Pulang
26. Formulir Terapi Kelompok (Individual)
27. Formulir Clinical Pathway
28. Formulir Konseling dan test HIV
29. Formulir Skala Penilaian Gejala Ekstrapiramida
30. Formulir Ringkasan Pulang (Resume Medis)
31. Formulir Clinical Pathway
32. Formulir Laporan Insiden Ke KPRS
33. Formulir Laporan Kondisi Potensial Cedera
34. Formulir Surat Pulang Rawat Inap
b. Formulir manual terdiri dari :
1. Formulir Persetujuan Umum (General Consent)
2. Formulir Hak dan Kewajiban Pasien
3. Formulir Pelayanan Rohani
4. Formulir Edukasi Harian
5. Formulir Informasi Harian
6. Formulir Penjelasan dan Edukasi Admisi Kepada Pasien/Keluarga
7. Formulir Penyimpanan dan Pengembalian Barang Berharga Milik
Pasien
8. Formulir Konsultasi Rawat Inap
9. Formulir Pernyataan Penolakan Dirujuk
10. Formulir Rujukan Eksternal
2.3 Rekam Medis Elektronik (RME) Penunjang
2.1.1 Rekam Medis Elektronik (RME) Laboratorium
a. Formulir elektronik terdiri dari :
1. Formulir Permintaan Pemeriksaan Laboratorium
b. Formulir manual terdiri dari :
1. Formulir Informed Consent Transfusi Darah

7
2.1.2 Rekam Medis Elektronik (RME) Radiologi
a. Formulir elektronik terdiri dari :
1. Formulir Permintaan Pemeriksaan Radiologi
b. Formulir manual terdiri dari :
1. Formulir Persetujuan Tindakan Medik Radiologi

2.1.3 Rekam Medis Elektronik (RME) Farmasi

a. Formulir elektronik terdiri dari :
1. Resep obat digital
b. Formulir manual terdiri dari
1. Resep obat manual

8
 BAB III
TATA LAKSANA

3.1 Rekam Medis Elektronik (RME) Rawat Jalan

3.1.1 Rekam Medis Elektronik (RME) Gawat Darurat
1. Petugas pendaftaran menginput pasien dengan nomor rekam medis xx-
xx-xx di SIMRS tujuan poli : gawat darurat,
2. Perawat gawat darurat login ke akun SIMRS lalu cek antrian pasien
dengan nomor rekam medis xx-xx-xx,
3. Perawat gawat darurat menginput pasien dengan nomor rekam medis
xx-xx-xx di SIMRS form asuhan keperawatan, catatan perkembangan
pasien terintegrasi (CPPT), asesmen awal keperawatan gawat darurat,
observasi gawat darurat,
4. Dokter login ke akun SIMRS lalu cek antrian pasien dengan nomor
rekam medis xx-xx-xx,
5. Dokter menginput pasien dengan nomor rekam medis xx-xx-xx di
SIMRS form asesmen medis, asesmen awal medis gawat darurat,
triase psikiatri dan non psikiatri, observasi gawat darurat, catatan
perkembangan pasien terintegrasi (CPPT), tindakan dan resep digital
apabila diberikan obat,
6. Dokter klik pulang di menu form asesmen medis apabila pasien tidak
dirawat,
7. Jika pasien dirawat dokter mengklik dirujuk rawat inap lalu mengisi
surat pengantar rawat inap, form transfer pasien antar ruangan dan
daftar pemberian obat.
3.1.2 Rekam Medis Elektronik (RME) Poliklinik
3.1.2.1 Rekam Medis Elektronik (RME) Poliklinik Dewasa
1. Petugas pendaftaran menginput pasien dengan nomor rekam
medis xx-xx-xx di SIMRS tujuan poli : poli psikiatri dewasa,
2. Perawat poli login ke akun SIMRS lalu cek antrian pasien
dengan nomor rekam medis xx-xx-xx,
3. Perawat poli menginput pasien dengan nomor rekam medis xx-
xx-xx di SIMRS form asuhan keperawatan, catatan

9
 perkembangan pasien terintegrasi (CPPT), untuk pasien baru
dan pasien kontrol setelah 3 bulan ditambahkan menginput
asesmen awal keperawatan rawat jalan dewasa,
4. Dokter psikiatri login ke akun SIMRS lalu cek antrian pasien
dengan nomor rekam medis xx-xx-xx,
5. Dokter psikiatri menginput pasien dengan nomor rekam medis
xx-xx-xx di SIMRS form asesmen medis, catatan
perkembangan pasien terintegrasi (CPPT), tindakan dan resep
digital apabila diberikan obat,
6. Dokter psikiatri klik rujuk ke penunjang apabila pasien diberikan
tambahan pemeriksaan seperti laboratorium, radiologi dan lain-
lain.
7. Dokter psikiatri klik rujuk ke poli lain apabila pasien ingin dirujuk
ke dokter lain seperti poli penyakit dalam jika pasien
membutuhkan pemeriksaan lebih lanjut dari dokter spesialis
yang lain.
8. Dokter psikiatri klik pulang di menu form asesmen medis
apabila pasien tidak dirawat,
9. Jika pasien dirawat dokter mengklik dirujuk rawat inap lalu
mengisi surat pengantar rawat inap dan form transfer pasien
antar ruangan.
3.1.2.2 Rekam Medis Elektronik (RME) Poliklinik Anak dan Remaja
1. Petugas pendaftaran menginput pasien dengan nomor rekam
medis xx-xx-xx di SIMRS tujuan poli : poli psikiatri anak dan
remaja,
2. Perawat poli login ke akun SIMRS lalu cek antrian pasien
dengan nomor rekam medis xx-xx-xx,
3. Perawat poli menginput pasien dengan nomor rekam medis xx-
xx-xx di SIMRS form asuhan keperawatan, catatan
perkembangan pasien terintegrasi (CPPT), untuk pasien baru
dan pasien kontrol setelah 3 bulan ditambahkan menginput
asesmen awal keperawatan rawat jalan anak dan remaja,
4. Dokter psikiatri login ke akun SIMRS lalu cek antrian pasien
dengan nomor rekam medis xx-xx-xx,

10
 5. Dokter psikiatri menginput pasien dengan nomor rekam medis
xx-xx-xx di SIMRS form asesmen medis, catatan
perkembangan pasien terintegrasi (CPPT), tindakan dan resep
digital apabila diberikan obat,
6. Dokter psikiatri klik rujuk ke penunjang apabila pasien diberikan
tambahan pemeriksaan seperti laboratorium, radiologi dan lain-
lain.
7. Dokter psikiatri klik rujuk ke poli lain apabila pasien ingin dirujuk
ke dokter lain seperti poli penyakit dalam jika pasien
membutuhkan pemeriksaan lebih lanjut dari dokter spesialis
yang lain.
8. Dokter psikiatri klik pulang di menu form asesmen medis
apabila pasien tidak dirawat,
9. Jika pasien dirawat dokter mengklik dirujuk rawat inap lalu
mengisi surat pengantar rawat inap, form transfer pasien antar
ruangan, dan daftar pemberian obat.
3.2 Rekam Medis Elektronik (RME) Rawat Inap
3.2.1 Rekam Medis Elektronik (RME) Rawat Inap Dewasa
1. Petugas pendaftaran rawat inap menginput pasien dengan nomor
rekam medis xx-xx-xx di SIMRS terdiri dari : ruang perawatan, hak
kelas perawatan, jaminan pasien dan nama dokter penanggung jawab
pasien.
2. Perawat ruangan login ke akun SIMRS lalu cek antrian pasien rawat
inap dengan nomor rekam medis xx-xx-xx,
3. Perawat ruangan menginput pasien dengan nomor rekam medis xx-xx-
xx di SIMRS form catatan keperawatan, catatan perkembangan pasien
terintegrasi (CPPT), tindakan, asesmen awal keperawatan rawat inap
dewasa.
4. Perawat ruangan menginput formulir rawat inap yang sudah elektronik
di SIMRS dan menulis form rawat inap yang masih manual selama
pasien dirawat inap.
5. Dokter penanggung jawab pasien login ke akun SIMRS lalu cek antrian
pasien rawat inap dengan nomor rekam medis xx-xx-xx,

11
 6. Dokter penanggung jawab pasien menginput pasien dengan nomor
rekam medis xx-xx-xx di SIMRS form asesmen medis, catatan
perkembangan pasien terintegrasi (CPPT), tindakan dan resep digital,
7. Dokter penanggung jawab pasien menginput formulir rawat inap yang
sudah elektronik di SIMRS dan menulis form rawat inap yang masih
manual selama pasien dirawat inap,
8. Ketika pasien sudah dinyatakan selesai perawatan dokter penanggung
jawab pasien mengisi ringkasan pulang rawat inap di SIMRS,
9. Perawat ruangan mengklik pasien boleh pulang,
10. Petugas pendaftaran pasien pulang rawat inap membuat surat pulang
pasien di SIMRS.
3.2.2 Rekam Medis Elektronik (RME) Rawat Inap Anak dan Remaja
1. Petugas pendaftaran rawat inap menginput pasien dengan nomor
rekam medis xx-xx-xx di SIMRS terdiri dari : ruang perawatan, hak
kelas perawatan, jaminan pasien dan nama dokter penanggung jawab
pasien.
2. Perawat ruangan login ke akun SIMRS lalu cek antrian pasien rawat
inap dengan nomor rekam medis xx-xx-xx,
3. Perawat ruangan menginput pasien dengan nomor rekam medis xx-xx-
xx di SIMRS form catatan keperawatan, catatan perkembangan pasien
terintegrasi (CPPT), tindakan, asesmen awal keperawatan rawat inap
anak dan remaja.
4. Perawat ruangan menginput formulir rawat inap yang sudah elektronik
di SIMRS dan menulis form rawat inap yang masih manual selama
pasien dirawat inap.
5. Dokter penanggung jawab pasien login ke akun SIMRS lalu cek antrian
pasien rawat inap dengan nomor rekam medis xx-xx-xx,
6. Dokter penanggung jawab pasien menginput pasien dengan nomor
rekam medis xx-xx-xx di SIMRS form asesmen medis, catatan
perkembangan pasien terintegrasi (CPPT), tindakan dan resep digital,
7. Dokter penanggung jawab pasien menginput formulir rawat inap yang
sudah elektronik di SIMRS dan menulis formulir rawat inap yang masih
manual selama pasien dirawat inap,

12
 8. Ketika pasien sudah dinyatakan selesai perawatan dokter penanggung
jawab pasien mengisi ringkasan pulang rawat inap di SIMRS,
9. Perawat ruangan mengklik pasien boleh pulang,
10. Petugas pendaftaran pasien pulang rawat inap membuat surat pulang
pasien di SIMRS.
3.2 Rekam Medis Elektronik (RME) Penunjang
3.2.1 Rekam Medis Elektronik (RME) Laboratorium
1. Petugas pendaftaran menginput pasien dengan nomor rekam medis xx-
xx-xx di SIMRS tujuan poli : laboratorium,
2. Dokter menginput tambahan pemeriksaan laboratorium,
3. Petugas laboratorium login ke akun SIMRS lalu cek antrian pasien
dengan nomor rekam medis xx-xx-xx,
4. Petugas laboratorium mengkonfirmasi orderan laboratorium dari
petugas pendaftaran dan dokter,
5. Petugas laboratorium menginput hasil pemeriksaan laboratorium di
SIMRS,
6. Hasil pemeriksaan laboratorium muncul di SIMRS dan dapat diakses
bagi PPA (Profesional Pemberi Asuhan) yang membutuhkan.
3.2.2 Rekam Medis Elektronik (RME) Radiologi
1. Petugas pendaftaran menginput pasien dengan nomor rekam medis xx-
xx-xx di SIMRS tujuan poli : radiologi,
2. Dokter menginput tambahan pemeriksaan radiologi,
3. Petugas radiologi login ke akun SIMRS lalu cek antrian pasien dengan
nomor rekam medis xx-xx-xx,
4. Petugas radiologi mengkonfirmasi orderan radiologi dari petugas
pendaftaran dan dokter,
5. Petugas radiologi menginput hasil pemeriksaan radiologi di SIMRS,
6. Hasil pemeriksaan radiologi muncul di SIMRS dan dapat diakses bagi
PPA (Profesional Pemberi Asuhan) yang membutuhkan.
3.2.3 Rekam Medis Elektronik (RME) Farmasi
1. Petugas farmasi mengecek resep digital yang telah diinput oleh dokter
2. Petugas farmasi mengklik selesai di SIMRS apabila obat telah
disiapkan.

13
 BAB IV
DOKUMENTASI

4.1 Menu Pendaftaran Pasien

4.1.1 Menu Pendaftaran Pasien Rawat Jalan

14
4.1.2 Menu Pendaftaran Pasien Rawat Inap

15
4.2 Menu Inputan Instalasi Gawat Darurat

4.2.1 Formulir RME Perawat

a. Form Asesmen Keperawatan

16
b. Form CPPT (Catatan Perkembanga Pasien Terintegrasi)

c. Form Asesmen Awal Keperawatan Gawat Darurat Dewasa

17
d. Form Asesmen Awal Keperawatan Gawat Darurat Anak dan Remaja

e. Form Observasi Gawat Darurat

18
 f. Form Tes dan Konseling HIV

4.2.2 Menu Formulir RME Dokter

a. Form Asesmen Medis

19
b. Form CPPT (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi)

c. Form Asesmen Awal Medis Gawat Darurat Dewasa

20
d. Form Asesmen Awal Medis Gawat Darurat Anak dan Remaja

e. Form Tindakan

21
f. Form Resep Digital

g. Form Triase Psikiatri

22
h. Form Triase Non Psikiatri

i. Form Rujuk

23
j. Form Observasi Gawat Darurat

k. Form Surat Pengantar Rawat Inap

24
 l. Form Daftar Pemberian Obat

4.3 Menu Inputan Instalasi Rawat Jalan

25
4.3.1 Menu Formulir RME Perawat
a. Form Asesmen Keperawatan

b. Form CPPT (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi)

26
c. Form Asesmen Awal Keperawatan Rawat Jalan Dewasa

d. Form Asesmen Awal Keperawatan Rawat Jalan Anak dan Remaja

27
4.3.2 Menu Formulir RME Dokter
a. Form Asesmen Medis

b. Form CPPT (Catatan Perkembanban Pasien Terintegrasi)

28
c. Form Asesmen Awal Medis Rawat Jalan Dewasa

d. Form Asesmen Awal Medis Rawat Jalan Anak dan Remaja

29
e. Form Tindakan

f. Form Resep Digital

30
g. Form Rujuk

h. Form Surat Pengantar Rawat Inap

31
 i. Form Daftar Pemberian Obat (DPO)

4.4 Menu Inputan Instalasi Rawat Inap

32
4.4.1 Menu Formulir RME PPA (Perawat, Apoteker, Nutrisionist, Terapis)
a. Form Asuhan Keperawatan

33
b. Form Asesmen Awal Keperawatan Rawat Inap Dewasa

c. Form Asesmen Awal Keperawatan Rawat Inap Anak dan Remaja

34
d. Form Catatan Keperawatan

e. Form CPPT (Catatan Perkembang Pasien Terintergrasi)

35
f. Form Observasi Pasien Isolasi

g. Form Asuhan Gizi Rawat Inap

36
h. Form EWS Dewasa

h. Form EWS Anak

37
i. Form Asesmen Fiksasi

j. Form Asesmen dan Intervensi Psikologis Rawat Inap

38
k. Form Asesmen Nyeri

l. Form Asesmen Pasien Klinik Gigi

39
m. Form Asesmen Menjelang Ajal

n. Form Asesmen Psikososial Rawat Inap

40
o. Form Asesmen Resiko HIV

p. Form Asesmen Resiko Kejang

41
q. Form Asesmen Tuberkulosis

r. Form Daftar Pemberian Obat

42
s. Form Manajemen Pelayanan Pasien

t. Form Efek Samping Obat

43
u. Form Pengkajian Ulang Nyeri dan Intervensi

v. Form Penilaian Status Fungsional Dewasa

44
w. Form Penilaian Disabilitas (WHO DAS)

x. Form Penilaian Melarikan Diri

45
y. Form Penilaian Resiko Bunuh Diri

z. Form Penilaian Resiko Jatuh

46
a1. Form Penilaian Status Fungsional Dewasa

b1. Form Perencanaan Pulang Pasien

47
c1. Form Rekonsiliasi Obat Saat Admisi

d1. Form Rekonsiliasi Obat Saat Transfer

48
e1. Form Rekonsiliasi Obat Saat Pulang

f1. Form Resume Keperawatan

49
g1. Form Terapi Kelompok

h1. Form Transfer Pasien Antar Ruangan

50
i1. Form Penilaian Resiko Jatuh Anak

j1. Form Penilaian Status Fungsional Geriatrik

51
 k1. Form Penilaian Resiko Jatuh Skala Morse

4.4.2 Menu Formulir RME Dokter

a. Form Asesmen Medis

52
b. Form Asesmen Awal Medis Rawat Inap Dewasa

c. Form Asesmen Awal Medis Rawat Inap Anak dan Remaja

53
d. Form CPPT

e. Form Tindakan

54
f. Form Resep Digital

g. Form Observasi Pasien Isolasi

55
h. Form Ringkasan Pasien Pulang

56
 BAB V
PENUTUP

Perkembangan teknologi kesehatan banyak yang telah menggunakan

teknologi informasi (TI) bahkan menjadi trend dalam pelayanan kesehatan secara
global, salah-satunya rekam medik elektronik. Rekam Medis Elektronik (RME)
merupakan teknologi pendukung yang memungkinkan memberikan pelayanan yang
berkualitas dan cepat dibandingkan dengan rekam medis berbasis kertas.
Berbagai rumah sakit di dunia termasuk di Indonesia telah menggunakan
rekam medis elektronik sebagai pengganti atau pelengkap rekam medis berbasis
kertas. Seiring perkembangannya RME adalah pusat atau bisa dikatakan sebagai
jantungnya informasi dalam sistem informasi rumah sakit itu sendiri.
Terdapat satu hal yang masih menjadi dilema yaitu Permenkes No.
269/Menkes/PER/III/2008 yang secara spesifik belum mengatur tentang RME
walaupun dalam UU ITE nomor 19 tahun 2016 memberikan peluang bagi rumah
sakit untuk mengimplementasikan RME.
Rekam Medis Rumah Sakit Jiwa Dr. Soeharto Heerdjan sejak tahun 2021
mulai mengembangkan sistem rekam medis elektronik yang terintegrasi dengan
Sistem informasi Rumah Sakit dan dilakukan secara bertahap. Pengembangan
pertama kali dilakukan di Poli Psikiatri Rawat Jalan sebagai pilot project, hingga saat
ini telah diimplementasikan di ruang rawat inap berupa ringkasan pasien pulang
elektronik dan catatan perkembangan pasien terintegrasi elektronik.
Untuk saat ini pengembangan rekam medis elektronik di Instalasi Rekam
Medis Rumah Sakit Jiwa Dr. Soeharto Heerdjan masih berdampingan dengan rekam
medis berbasis kertas mengingat banyak client atau pasien RSJSH membutuhkan
dalam proses hukum. Mengingat salah satu nilai rekam medis sendiri adalah
legal/hukum karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum
atas dasar keadilan, dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan
bahan sebagai tanda bukti untuk menegakkan keadilan.
Diharapkan kedepannya akan ada peraturan tersendiri tentang rekam medis
elektronik sehingga penggunaan/pemanfaatan rekam medis elaktronik secara hukum
menjadi alat bukti dalam persidangan menjadi sah.

57