PROSES REKAM MEDIK ELEKTRONIK RSUD ACEH SINGKIL

Disusun untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Sistem Informasi Kesehatan

Dosen Pengampu: dr. RR. SRI RATNA RAHAYU, M. Kes., Ph. D.

Disusun oleh:
Kelompok 2
1. Annisa Zahra Putri (6411420008)
2. Silma Maya Yunita (6411420009)
3. Laura Marulia Subroto (6411420010)
4. Dewi Anjani (6411420011)
5. Safira Ristia Wahyu Ningrum (6411420012)

KESEHATAN MASYARAKAT
FAKULTAS ILMU KEOLAHRAGAAN
UNIVERSITAS NEGERI SEMARANG
2021
1. PENGERTIAN REKAM MEDIS
Rekam medis adalah berkas yang berisi identitas, anamnesa, penentuan fisik,
laboratorium, diagnosa dan tindakan medis terhadap seorang pasien yang dicatat baik
secara tertulis maupun elektronik.
1.1.Rekam Medis Dibagi Menjadi 2 Yaitu:
a. Rekam medis manual
Alur pelayanan dokumen rekam medis dengan cara manual dimulai dari
pasien datang dan dibuatkan berkas rekam medis untuk pasien baru dan
dicarikan berkas rekam medis lama untuk pasien lama, setelah itu berkas rekam
medis akan di antar ke klinik tujuan, setelah dokter selesai memeriksa dan
menuliskan pelayanannya kepada pasien, berkas rekam medis akan
dikembalikan ke bagian rekam medis untuk disimpan.
b. Rekam medis elektronik
Rekam medis elektronik merupakan catatan rekam medis pasien seumur
hidup pasien dalam format elektronik tentang informasi kesehatan seseorang
yang dituliskan oleh satu atau lebih petugas kesehatan secara terpadu dalam
tiap kali pertemuan antara petugas kesehatan dengan klien.
 Isi sistem data elektronik
Rekam medis seorang pasien akan berisi 2 hal penting yaitu:
1. Dokumentasi data pasien tentang keadaan penyakit sekarang maupun
waktu yang lampau.
2. Dokumentasi tertulis tentang tindakan pengobatan yang sudah, sedang
dan akan dilakukanoleh dokter sebagai tenaga kesehatan profesional.
 Jenis data yang disimpan
Jenis data yang disimpan dalam rekam medik elektronik adalah:
1. Teks dalam bentuk kode, narasi, dan laporan
2. Gambar dalam bentuk grafik komputer, hasil scanning, foto rontgen
Digital
3. Suara, misalnya suara jantung atau suara paru
4. Video, misalnya proses operasi atau tindakan medis lainnya
1.2.Perbandingan Penggunaan Manual Dan Elektronik
Sebelum implementasi RM-E, dengan kunjungan rata-rata pasien rawat jalan
700-800 pasien per hari, maka salah satu yang menjadi tanggung jawab Bidang
 RMIK adalah menyediakan berkas rekam medis pasien dan mendistribusikan ke
klinik rawat jalan. Mengingat tanggungjawab dan beban kerja tersebut, ditemukan
komplain dari perawat Poliklinik maupun pasien rata-rata perhari mencapai 30-40
kasus rekam medis belum siap diklinik saat dokter akan memeriksa pasien. Setelah
implementasi RM-E Setelah implementasi RM-E Rawat Jalan keluhan dari
perawat Poliklinik menurun drastis, meskipun belum hilang sama sekali rata-rata
masih ada 5 laporan rekam medis belum ada saat dokter akan memeriksa, terutama
untuk yang belum menggunakan RM E.
1.3.Manfaat Dari Pelaksanaan Rekam Medik Elektronik
a. Penelusuran dan pengiriman informasi mudah
b. Bisa dikaitkan dengan informasi diluar rumah sakit
c. Penyimpanan lebih ringkas, data dapat ditampilkan dengan tepat
sesuai kebutuhan
d. Pelaporan lebih mudah dan secara otomatis
e. Kualitas data dan standar dapat dikendalikan
f. Dapat diintegrasikan dengan perangkat lunak pendukung keputusan.
2. PROSES REKAM MEDIK ELEKTRONIK SECARA UMUM
2.1. Alur Pendaftaran RM Elektro

Gambar Alur Pendaftaran Rekam Medis

 Langkah-langkah Pendaftaran Rekam Medis Pasien Umum:

1. Pasien datang ke Rumah Sakit
2. Apabila pasien baru atau pasien yang belum pernah berobat ke RS maka pasien
mengisi formulir pendaftaran di bagian Rekam Medis terlebih dahulu
3. Setelah selesai mengisi formulir pasien mendaftar, pasien mendapatkan kartu
berobat dan mendapatkan nomor antrian Poli
 4. Apabila pasien lama atau pasien yang sudah pernah berobat ke Rumah Sakit
maka pasien mengantri terlebih dahulu dengan mengambil nomor antrian
5. Setelah mendapatkan nomor antrian, pasien mengantri, pasien dipanggil sesuai
nomor urut
6. Pasien menyerahkan kartu berobat ke bagian pendaftaran rekam medis untuk
mendapatkan nomor antrian Poli
7. Pasien melakukan pembayaran karcis Poli
8. Baik pasien baru atau pasien lama, menuju Poli ke yang dituju untuk
mendapatkan pengobatan
 Langkah-langkah Pendaftaran Rekam Medis Pasien BPJS:
1. Pasien datang ke RS
2. Apabila pasien baru atau pasien belum pernah berobat ke Rumah Sakit, pasien
mendaftar ke bagian rekam medis terlebih dahulu
3. Setelah pasien sudah mendapatkan nomor antrian, pasien diarahkan ke Bagian
Tim Pengendali untuk mendapatkan SEP (Surat Elegibiltas Peserta) dengan
menunjukkan surat rujukan dari Faskes Tingkat I
4. Apabila pasien lama atau pasien sudah pernah berobat ke Rumah Sakit, pasien
langsung ke Tim Pengendali mendaftar untuk mendapatkan SEP dengan
menunjukkan surat rujukan dari Faskes Tingkat I.
5. Selesai mendapatkan SEP pasien di arahkan ke Poli yang di tuju untuk
mendapatkan pengobatan.
2.2. Bagan Alur RM Elektro

Gambar Alur Rekam Medis Elektronik

 Langkah-langkah Rekam Medis Elektronik:
1. Buku Rekam Medis diantar ke setiap Poli oleh petugas Rekam Medis
2. Buku Rekam Medis sudah sampai di Poli dan dipegang oleh Tim paramedis
yang kemudian digunakan untuk menganamnesis pasien
3. Setelah selesai menganamnesis pasien, pasien dan buku rekam medis di bawa
ke Tim Medis (Dokter) untuk diperiksa
4. Setelah selesai diperiksa Dokter memberikan diagnosa pasien
5. Setelah itu Dokter menginput data Rekam Medis Elektronik
2.3.Sistem Data Klinis Rekam Medis Elektronik
1. Rekam medik masing-masing pasien. Isi rekam medik individual hendaknya
mencerminkan sejarah perjalanan kondisi kesehatan pasien mulai dari lahir
sampai berlangsungnya interaksi mutakhir antara pasien dengan rumah sakit.
Pada umumnya struktur rekam medik individual ini terdiri dari daftar masalah
sekarang dan masa lalu serta catatan-catatan SOAP (Subjective, Objective,
Assessment, dan Plan) untuk masalah-masalah yang masih aktif.
2. Rangkuman data klinis untuk konsumsi manajer rumah sakit, Pihak asuransi
(data claim), kepala unit klinis, dan institusi terkait sebagai pelaporan. Suatu
rangkuman data klinis yang penting misalnya mengandung jumlah pasien
rawat inap menurut cirri-ciri demografis, cara membayar, diagnosis dan
prosedur operatif.
3. Registrasi penyakit Merupakan sistem informasi yang berbasis pada suatu
komunitas atau wilayah administratif, mencakup semua kejadian penyakit
tertentu (misalnya segala jenis kanker) di antara penduduk yang hidup d
wilayah yang bersangkutan.
4. Data Unit Spesifik Suatu sistem informasi mungkin diperlukan untuk
mengelola unit tertentu di rumah sakit. Sebagai contoh, unit-unit farmasi,
laboratorium, radiology dan perawatan memerlukan data inventory bahan-
bahan habis pakai dan utilisasi jenis-jenis pelayanan untuk merencanakan dan
mengefisienkan penggunaan sumber daya.
5. Sistem kepustakaan medik dan pendukung pengambilan keputusan klinis.
Untuk menunjang keberhasilan pelayanan klinis kepada pasien diperlukan
sistem untuk mengarahkan klinisi pada masalah spesifik, merekomendasikan
keputusan klinis berbasis pada probabilitas kejadian tertentu.
 6. Paspor kesehatan (patient-carried records) Rangkuman medik yang dibawa
pasien memungkinkan pelayanan kesehatan darurat di tempat-tempat yang
jauh dari rumahnya. Rekam medik ini mungkin dalam bentuk kertas,
microfiche atau smartcard format.(Sabarguna, 2005)
2.4. Alur Penciptaan Rekam Medis Elektronik RSUD Aceh Singkil
Secara garis besar operasional sistem pengelolaan arsip elektronik dilaksanakan
sebagai berikut:
1. Melakukan input data, scanning dan recognition terhadap surat menyurat pada
mail processing center, dengan menggunakan modul e-letter
2. Melakukan verfikasi, validasi, autentifikasi terhadap file-file (arsip aktif) pada
filing processing centre, dengan menggunakan modul e-file
3. Melakukan kendali berkas terhadap records (arsip inaktif) pada records.

Gambar 1. Alur penciptaan Rekam Medis

Rekam medik Elektronik yang dibuat, diteruskan, dikirimkan, diterima, atau
disimpan dalam bentuk analog, digital, elektromagnetik, optikal, atau sejenisnya, yang
dapat dilihat, ditampilkan, dan/atau didengar melalui komputer atau sistem elektronik,
berupa tulisan, suara, gambar, peta, rancangan, foto, elektronik data interchange
(EDI), surat elektronik (electronic mail), telegram, teleks, telecopy atau sejenisnya,
huruf, tanda, angka, kode akses, simbol atau perforasi yang telah diolah yang memiliki
 arti atau dapat dipahami oleh orang yang mampu memahami. Hal- hal yang dapat
disimpan dalam Rekam Medik Elektronik yaitu Teks (kode, narasi, report), Gambar
(komputer grafik, gambar yang di-scan, hasil foto rontgen digital), Suara (suara
jantung, suara paru), Video (proses operasi).
3. Cara Kerja Program Sistem Informasi Rekam Medis Elektronik Pasien RSUD
Aceh Singkil
a. Pertama, buka program penyimpanan data rekam medis pasien dengan mengklik
aplikasi rekam medis yang sudah tersedia di desktop komputer, maka akan terbuka
tampilan form pengguna. Berikut adalah tampilan dari form pengguna.

Gambar 1. Form Pengguna

Pada Gambar 1 tampilan form pengguna di atas terdapat dua pilihan pengguna yaitu
Admin dan Operator. Dimana setiap pengguna memiliki hak akses dan password
yang bebeda.

b. Ketika sudah memilih pengguna maka akan keluar tampilan untuk login password
sesuai pada jenis pengguna yang dipilihnya. Untuk pengguna Admin dapat
mengoperasikan keseluruhan sistem, dari mengentri data, mencari data dan mengedit
data tersebut. Sementara Operator hanya mempunyai hak untuk melakukan
pengentrian data pada program. berikut adalah tampilan untuk login password .
 Gambar 2. Tampilan Form Login
Pada Gambar 2 tampilan form login terdapat nama user (pengguna) dan
password. Sehingga untuk bisa melanjutkan program harus memasuki password
yang benar.
c. Berikut tampilan menu utama

Gambar 3. Tampilan Form Menu Utama

Pada form menu utama terdapat 5 pilihan menu yaitu :
1. Menu pencatatan data:
 Form data pasien
Form data pasien ini berfungsi untuk memasukkan data-data identitas pasien
baru. Data pasien tersebut terdiri dari nomor rekam medis, nama pasien,
tempat dan tanggal lahir, umur pasien, jenis kelamin, agama, pendidikan,
pekerjaan, alamat, nomor telepon, bangsa pasien, golongan darah, status, nama
orang tua, pekerjaan orang tua atau suami/istri, dan nama suami/istri. Untuk
umur petugas hanya tinggal mengklik tombol tambah setelah mengisi tanggal
lahir dan umur akan terisi secara otomatis. Sementara untuk jenis kelamin,
agama, pendidikan, bangsa, golongan darah, dan status petugas hanya tinggal
mengklik tombol combo box lalu memilih data yang sudah disediakan. Setelah
 data di input, klik “simpan” maka data pasien akan tersimpan. Berikut adalah
tampilan dari form data pasien yaitu :

Gambar 4. Tampilan Form Data Identitas Pasien

 Form Data Dokter
Form data dokter berfungsi untuk menyimpan data-data dokter yang bekerja
di Rumah Sakit Umum Daerah Aceh Singkil. Data dokter tersebut terdiri dari
nomor identitas, nama dokter, spesialis, jenis kelamin, tempat dan tanggal ,
alamat, dan nomor telepon dokter. Untuk spesialis dan jenis kelamin petugas
hanya mengklik tombol combobox dan memilih data yang sudah tersedia.
Setelah data diinput , klik “simpan” data dokter yang diinput akan tersimpan.
Berikut adalah tampilan form data dokter yaitu :

Gambar 5. Tampilan Form Data Identitas Dokter

 Form Data Penyakit
Form data penyakit berfungsi untuk menyimpan data-data penyakit beserta
kode DTD (Document Type Definition) penyakit yang digunakan oleh
 Rumah Sakit Umum Daerah Aceh Singkil. Dimana petugas harus mengetik
untuk menginput data-data penyakit tersebut. Data penyakit tersebut terdiri
dari kode DTD dan nama penyakit. Setelah data diinput lalu klik “simpan”
maka data penyakit yang diinput akan tersimpan. Berikut gambar dari form
data penyakit

Gambar 6. Tampilan Data Diagnosa Penyakit

 Form Data Kamar Rawat Inap
Form data kamar berfungsi untuk menyimpan data-data kamar yang digunakan
untuk pasien rawat inap yang ada di Rumah Sakit Umum Daerah Aceh Singkil.
Dimana petugas harus mengetik untuk menginput data-data kamar tersebut.
Adapun data kamar tersebut terdiri dari kode ruangan, nama ruangan,
klasifikasi ruangan, dan jumlah tempat tidur. Untuk nama ruangan, klasifikasi
ruangan, dan jumlah tempat tidur petugas dapat mengklik combobox dan
memilih data yang sudah tersedia Setelah data diinput lalu klik “simpan” maka
data kamar yang diinput akan tersimpan. Berikut gambar dari form data kamar
rawat inap :
 Gambar 7. Tampilan Form Data kamar rawat Inap
 Form Data Poliklinik
Form data poliklinik berfungsi untuk menyimpan data-data poliklinik untuk
pasien rawat jalan yang ada di Rumah Sakit Umum Daerah Aceh Singkil.
Dimana petugas harus mengetik untuk menginput data-data poliklinik
tersebut. Adapun data poliklinik tersebut terdiri dari kode poliklinik, dan nama
poliklinik. Untuk nama poliklinik petugas dapat mengklik combo box dan
memilih data yang sudah tersedia. Setelah data diinput lalu klik “simpan”
maka data yang diinput akan tersimpan. Berikut gambar dari form data
poliklinik :

Gambar 8. Tampilan Form Data Poliklinik rawat Jalan

2. Menu Pendaftaran Pasien
 Form Rawat Inap
Form rawat inap berfungsi untuk memasukkan data-data pasien rawat inap.
Data-data tersebut terdiri dari nomor masuk, tanggal masuk, jam masuk, cara
masuk, nomor rekam medis, nama pasien, jenis kelamin, diagnosa masuk,
ruangan, klasifikasi ruangan, jenis pembayaran, nomor asuransi, nama
penanggung jawab, hubungan, alamat penanggung jawab, dan nomor telepon
penanggung jawab. Pada tanggal masuk dan jam masuk akan terisi secara
otomatis sesuai tanggal dan jam pada saat pendaftaran. Untuk cara masuk,
jenis kelamin, dan jenis pembayaran petugas hanya tinggal mengklik
combobox lalu memilih sesuai data pasien. Setelah data diinput lalu klik
“simpan” maka data yang diinput akan tersimpan. Berikut gambar dari form
rawat inap:
 Gambar 9. Tampilan Form Pendaftaran rawat Inap
 Form Rawat Jalan
Form rawat jalan berfungsi untuk memasukkan data-data pasien rawat jalan.
Data-data tersebut terdiri dari nomor masuk, tanggal kunjungan, nomor rekam
medis, nama pasien, jenis kelamin, keluhan, poliklinik, asal rujukan, jenis
pembayaran, dan nomor asuransi. Untuk jenis kelamin, asal rujukan,
poliklinik, dan jenis pembayaran petugas hanya tinggal mengklik combobox
lalu memilih sesuai data pasien. setelah data diinput, klik “simpan” maka data
yang diinput akan tersimpan. Tampilan form rawat jalan dapat dilihat pada
gambar di bawah ini :

Gambar 10. Tampilan Form Pendaftaran rawat Jalan

3. Menu Data Pasien Keluar
 Form Data Pasien keluar Ruang Rawat Inap
Form data pasien keluar ruang rawat inap berfungsi untuk memasukkan data-
data hasil dari pasien rawat inap berobat dan sebagai sumber data untuk
membuat laporan rekapitulasi laporan kunjungan pasien rawat inap dan
laporan rekapitulasi data penyakit. Data-data tersebut terdiri dari nomor
keluar, nomor masuk, tanggal masuk, asal rujukan, diagnosa sementara,
ruangan, klasifikasi ruangan, jenis pembayaran, tanggal keluar, lama rawat,
keadaan keluar, diagnosa, kode DTD, identitas dokter, dan nama dokter. Untuk
asal rujukan, jenis pembayaran, dan keadaan keluar petugas hanya tinggal
mengklik combobox lau memilih sesuai data pasien. Sementara untuk lama
rawat petugas hanya mengklik tombol tambah setelah mengisi tanggal masuk
dan tanggal keluar maka jumlah hari lama rawat pasien akan terisi secara
otomatis. Setelah data diinput, klik “simpan” maka data pasien keluar ruang
rawat inap akan tersimpan. Tampilan form pasien keluar rawat inap dapat
dilihat pada gambar di bawah ini :

Gambar 11. Tampilan Form Pasien keluar Ruang rawat Inap

 Form data Pasien keluar Rawat jalan
Form pasien keluar rawat jalan berfungsi untuk memasukkan data-data hasil
dari pasien rawat jalan berobat dan sebagai sumber data untuk membuat
laporan rekapitulasi kunjungan pasien rawat jalan dan laporan rekapitulasi data
penyakit. Data-data tersebut terdiri dari nomor keluar, nomor masuk, nomor
rekam medis, nama pasien, tanggal kunjungan, keluhan, poliklinik, asal
 rujukan, jenis pembayaran, diagnosa, kode ICD, tindak lanjut, identitas dokter,
dan nama dokter. Untuk asal rujukan dan jenis pembayaran petugas hanya
tinggal mengklik combobox lalu memilih sesuai data pasien. setelah data
diinput, klik “simpan” maka data pasien keluar rawat jalan akan tersimpan.
Tampilan form pasien keluar rawat jalan dapat dilihat pada gambar di bawah
ini :

Gambar 12. Tampilan Form Keluar pasien rawat jalan

4. Menu Laporan
Form laporan dapat dibuka dengan mengklik menu laporan pada form menu
utama. Form laporan mempunyai tiga submenu yaitu :
 Form Laporan Bulanan Rekapitulasi Kunjungan Pasien Rawat Inap
Laporan ini ditampilkan secara bulanan yang menunjukkan banyaknya jumlah
pasien yang berkunjung selama satu bulan. Dalam form laporan ini petugas
harus mengetikkan bulan dan tahun berapa laporan yang akan dilihat kemudian
mengklik tombol cari, maka laporan rekapitulasi kunjungan pasien rawat inap
akan terlihat. Di bawah ini merupakan gambar tampilan dari form laporan
rekapitulasi kunjungan pasien rawat inap yaitu :
 Gambar 13. Tampilan Form Laporan Bulanan Rekapitulasi Kunjungan
Pasien Rawat Inap
 Form Laporan Bulanan Rekapitulasi Kunjungan Pasien Rawat Jalan
Laporan ini ditampilkan secara bulanan yang menunjukkan banyaknya jumlah
pasien yang berkunjung selama satu bulan. Dalam form laporan ini petugas
harus mengetikkan bulan dan tahun berapa laporan yang akan dilihat kemudian
mengklik tombol cari, maka laporan rekapitulasi kunjungan pasien rawat jalan
akan terlihat. Di bawah ini merupakan gambar tampilan dari form laporan
rekapitulasi kunjungan pasien rawat jalan yaitu :

Gambar 14. Tampilan Form Laporan Bulanan Rekapitulasi Kunjungan

Pasien Rawat Jalan
 Form Laporan Tahunan Rekapitulasi Data Penyakit
Dalam laporan rekapitulasi data penyakit ini dapat dilihat jumlah penyakit
dalam satu tahun. Petugas harus mengetikkan tahun laporan yang akan dilihat
kemudian mengklik tombol cari maka laporan peyakit dalam tahun tersebut
 akan terlihat. Di bawah ini merupakan gambar tampilan dari form laporan data
penyakit.

Gambar 15. Tampilan Form laporan Rekapitulasi Tahunan Data Penyakit

4. Legalitas Rekam Medis Elektronik

Selama ini, rekam medik mengacu pada pasal 46-47 UU No. 29 tahun 2004
tentang Praktik Kedokteran & Permenkes No. 269 tahun 2008 tentang Rekam Medik.
UU No. 29 tahun 2004 sebenarnya diundangkan saat rekam medik elektronik telah
banyak digunakan. Sedangkan Permenkes No. 269 tahun 2008 dengan adanya UU ITE
(Informasi dan Transfer Elektronik), secara umum penggunaannya sebagai dokumen
elektronik telah memiliki dasar hukum.

Kepemilikan rekam medik elektronik juga tetap menjadi milik dokter/sarana

pelayanan kesehatan seperti yang tertulis dalam UU No. 29 tahun 2004 pasal 47 (1)
bahwa dokumen rekam medik adalah milik dokter atau sarana pelayanan
kesehatan.Sama seperti rekam medik konvensional, rekam medik elektronik selaku
dokumen elektronik sudah seharusnya disimpan di komputer milik dokter/sarana
pelayanan kesehatan. Isi rekam medic sesuai pasal 47 (1) yang merupakan milik pasien
dapat diberikan salinannya dalam bentuk elektronik atau dicetak untuk diberikan pada
pasien.

Aspek kerahasiaan & keamanan dokumen rekam medik yang selama ini
menjadi kekuatiran banyak pihak dalam penggunaan rekam medik elektronik
sebenarnya telah diatur di UU ITE dalam pasal 16. Dengan kemajuan teknologi, tingkat
kerahasiaan & keamanan dokumen elektronik terus semakin tinggi & aman.Salah satu
bentuk pengamanan yang umum adalah rekam medik elektronik dapat dilindungi
 dengan sandi sehingga hanya orang tertentu yang dapat membuka berkas asli atau
salinannya yang diberikan pada pasien, ini membuat keamanannya lebih terjamin
dibandingkan dengan rekam medik konvensional. Penyalinan atau pencetakan rekam
medik elektronik juga dapat dibatasi, seperti yang telah dilakukan pada berkas
multimedia (lagu/video) yang dilindungi hak cipta, sehingga hanya orang tertentu yang
telah ditentukan yang dapat menyalin atau mencetaknya. Rekam medik elektronik
memiliki tingkat keamanan lebih tinggi dalam mencegah kehilangan atau kerusakan
dokumen elektronik, karena dokumen elektronik jauh lebih mudah digunakan
dibandingkan dokumen konvensional.

Kemajuan teknologi informasi dimanfaatkan oleh manajemen rumah sakit

untuk pengembangan sistem informasi manajemen rumah sakit (SIMRS) yang
terintegrasi.Tujuan utama SIMRS adalah efisiensi dan kecepatan pelayanan serta untuk
pengambilan keputusan direksi, baik menyangkut keputusan terhadap masalah logistik,
administrasi dan keuangan. Kemajuan ini telah melahirkan paradigma baru dalam
manajemen informasi kesehatan termasuk didalamnya manajemen rekam medis
elektronik (digital) yang telah merubah pola pikir dan pola tindak para praktisi profesi
rekam medis, para ahli manajemen informasi kesehatan, para praktisi hukum dan para
arsiparis (profesi kearsipan).

Perubahan tersebut juga telah diikuti dengan penyesuaian dalam peraturan

perundang-undangan, dimana Permenkes No. 749 a tahun 1989 tentang rekam medis
belum menyinggung mengenai rekam medis elektronik sedangkan Permenkes tentang
rekam medis yang baru yaitu Permenkes No. 269 tahun 2008 telah terdapat aturan
rekam medis elektronik. Dengan demikian Permenkes No. 269 tahun 2008 tentang
rekam medis ini menjadi dasar hukum penerapan rekam medis elektronik di Indonesia.

 Aspek Hukum Rekam Medik Elektronik

 Dasar Hukum Rekam Medis Elektronik
Rekam medis merupakan kegiatan yang diwajibkan dalam
penyelenggaraaan pelayanan kesehatan sebagaimana diatur dalam peraturan
perundang-undangan yang menjadi dasar hukum pelaksanaan kegiatan rekam
medis. Dasar hukum pelaksanaan rekam medis elektronik disamping peraturan
perundang-undangan yang mengatur mengenai rekam medis, lebih khusus lagi
diatur dalam Permenkes No 269 Tahun 2008 tentang Rekam Medis pasal 2 : (1)
 Rekam medis harus dibuat secara tertulis lengkap, dan jelas atau secara elektronik,
(2) Penyelenggaraan rekam medis dengan menggunakan teknologi informasi
elektronik diatur lebih lanjut dengan peraturan tersendiri.
 Kerahasiaan Rekam Medis Elektronik
Sesuai aturan perundang-undangan rekam medis harus disimpan dan dijaga
kerahasiaannya karena data yang terdapat dalam rekam medis adalah milik pasien,
kewajiban ini menjadi tugas dokter atau dokter gigi dan pimpinan sarana pelayanan
kesehatan.
Pemanfaatan komputer sebagai sarana pembuatan dan pengiriman informasi
medis merupakan upaya yang dapat mempercepat dan memperpanjang bergeraknya
informasi medis untuk kepentingan ketepatan tindakan medis. Namun disisi lain
dapat menimbulkan masalah baru di bidang kerahasiaan dan privacy pasien. Bila
data medis pasien jatuh ketangan yang tidak tepat akan menimbulkan masalah
hukum dan tanggung jawab harus ditanggung oleh dokternya atau oleh rumah
sakitnya. Untuk itu maka standar pelaksanaan pembuatan dan penyimpanan rekam
medis yang selama ini berlaku bagi berkas kertas harus pula diberlakukan pada
berkas digital/elektronik. Umumnya komputerisasi tidak menjadikan rekam medis
paperless tetapi hanya lesspaper. Beberapa data seperti data identitas, informed
consent, hasil konsultasi, hasil radiologi dan imaging harus tetap dalam bentuk
kertas (print out).
 Rekam Medis Elektronik sebagai Alat Bukti Hukum

Rekam medis merupakan alat bukti tertulis utama, sehingga bermanfaat

dalam penyelesaian masalah hukum, disiplin, dan etik. Rekam medis dapat
dipergunakan di pengadilan sebagai dokumen resmi kegiatan rumah sakit yang
dapat dipertanggungjawabkan kebenaran isinya. Salinan rekam medis dapat
diberikan atas permintaan pengadilan, dengan bukti tanda terima dari pengadilan
bila yang diminta adalah dokumen aslinya. Apabila terdapat keraguan mengenai isi
rekam medis maka saksi ahli dapat dihadirkan oleh pengadilan untuk diminta
pendapat ahlinya.

Hal ini juga berlaku bagi rekam medis elektronik yang merupakan salah satu
bentuk dari kegiatan rekam medis.Undang-Undang No. 11 tahun 2008 tentang ITE
merupakan dasar hukum yang dapat diterapkan terhadap rekam medis elektronik.
Menurut pasal 44 UU ITE alat bukti yang sah selain yang ditentukan peraturan
 perundang-undangan termasuk juga alat bukti lain berupa informasi elektronik
dan/atau dokumen elektronik. Dengan demikian rekam medis elektronik termasuk
alat bukti yang sah sesuai dengan ketentuan Undang-Undang.

 Alat Bukti melalui Media Teknologi dalam Undang-Undang di Indonesia

 Undang-Undang nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
Pasal 46
(1) Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib
membuat rekam medis.
(2) Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus segera dilengkapi
setelah pasien selesai menerima pelayanan kesehatan.
(3) Setiap catatan rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan
petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan.

Pasal 47

(1) Dokumen rekam medis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 46 merupakan

milik dokter, dokter gigi, atau sarana pelayanan kesehatan, sedangkan isi rekam
medis merupakan milik pasien.
(2) Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus disimpan dan dijaga
kerahasiaannya oleh dokter atau dokter gigi dan pimpinan sarana pelayanan
kesehatan.
(3) Ketentuan mengenai rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan
ayat (2) diatur dengan Peraturan Menteri (Permenkes nomor 269/Menkes
Per/III/2008 tentang Rekam Medis).
 Undang-Undang No 11 tahun 2008 tentang Informasi dan Transfer Elektronik
Informasi, Dokumen, Dan Tanda Tangan Elektronik
Pasal 5
(1) Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya
merupakan alat bukti hukum yang sah.
(2) Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan perluasan dari alat bukti yang
sah sesuai dengan Hukum Acara yang berlaku di Indonesia.
 (3) Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dinyatakan sah apabila
menggunakan Sistem Elektronik sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam
Undang-Undang ini.
(4) Ketentuan mengenai Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak berlaku untuk:
a. Surat yang menurut Undang-Undang harus dibuat dalam bentuk tertulis.
b. Surat beserta dokumennya yang menurut Undang‐Undang harus dibuat
dalam bentuk akta notaril atau akta yang dibuat oleh pejabat pembuat akta.
5. Implementasi Proses Layanan Menggunakan Rekam Medik Elektronik (RM)
Alur dokumen di Rumah Sakit dengan menggunakan rekam medis elektronik
dimulai sejak pasien mendaftar, data sosial pasien telah di entry dalam komputer, yang
selanjutnya pasien dapat menuju klinik yang dituju, perawat atau dokter dapat
mengakses data sosial pasien melalui komputer yang berada di klinik yang selanjutnya
dapat menulis anamnese, pengobatan, maupun diagnosis dalam modul rekam medis
elektronik.
 Proses Layanan untuk Pasien Baru Sebelum Implementasi RM-E
1) Pasien datang mengisi Form pendaftaran dan general consent.
2) Petugas mengentri data sosial dalam computer.
3) Petugas membuat rekam medis rawat jalan manual dengan mengisi data sosial
dan No. RM.
4) Petugas membuatkan kartu pasien dengan menulis Nama dan No RM.
5) Petugas TPP menyerahkan berkas RM ke petugas Distribusi.
6) Petugas Distribusi mengantar berkas RM ke klinik yang dituju.
7) Petugas distribusi menulis dalam buku distribusi di tiap klinik.
8) Perawat melakukan pemanggilan atau pemeriksaan setelah berkas RM tersedia
di klinik.
9) Perawat dan dokter menulis hasil pemeriksaan dalam berkas RM.
10) Petugas Distribusi mengambil berkas RM di tiap Klinik setelah pasien periksa.
11) Petugas Filing menyimpan berkas rekam medis dalam rak penyimpanan.
 Proses Layanan untuk Pasien Baru Setelah Implementasi RM-E (menjadi
lebih cepat)
1) Pasien datang mengisi Form pendaftaran dan general consent.
2) Petugas mengentri data sosial dalam computer.
3) Petugas mencetak kartu pasien.
 4) Perawat/dokter sudah bisa melakukan pemanggilan/pemeriksaan dengan
membuka modul rekam medis elektronik rawat jalan.
 Proses Layanan untuk Pasien Lama Sebelum Implementasi RM-E
1) Pasien datang dengan menunjukkan kartu pasien.
2) Petugas mengentri nomor rekam medis pasien dan klinik serta dokter yang
dituju.
3) Petugas membuat tracer dengan menulis nama, No. RM, tanggal dan klinik
tujuan pada tracer.
4) Petugas TPP menyerahkan tracer kepada petugas filing.
5) Petugas Filing mencari berkas rekam medis sesuai dengan tracer.
6) Petugas Distribusi mengantar berkas RM ke klinik yang dituju.
7) Petugas distribusi menulis dalam buku distribusi di tiap klinik.
8) Perawat melakukan pemanggilan atau pemeriksaan setelah berkas RM tersedia
di klinik.
9) Perawat dan dokter menulis hasil pemeriksaan dalam berkas RM.
10) Petugas Distribusi mengambil berkas RM di tiap Klinik setelah pasien periksa.
11) Petugas Filing menyimpan berkas rekam medis dalam rak penyimpanan.
 Proses Layanan Pasien Lama Setelah implementasi RM-E (menjadi lebih
sederhana)
1) Pasien datang mengisi Form pendaftaran dan general consent.
2) Petugas mengentri Nomor rekam medis pasien, klinik yang dituju dan dokter
yang dikehendaki pasien.
3) Petugas mencetak nomor urut klinik.
4) Perawat/dokter sudah bisa melakukan pemanggilan/pemeriksaan dengan
membuka modul rekam medis elektronik rawat jalan
 DAFTAR PUSTAKA

Saputro, A. D. Peningkatan Mutu & Efisiensi Pelayanan Melalui Implementasi Rekam Medis
Elektronik di RS Bethesda Yogyakarta. Prosiding: Seminar Nasional Rekam Medis &
Informasi Kesehatan. ISBN: 978-602-6363-47-3.

Handiwidjojo,Wimmie.(2009).Rekam Medis Elektronik.Jurnal Eksis.Vol 2,No. 1.(36-41).

Yusrawati.,dan sri Wahyuni.(2015).Sistem Informasi Rekam Medik Elektronik Di Rumah

sakit Bethesda Yogyakarta.FIHRIS.Vol. X, No.2.(73-90)

Djiwosusilo,Kristyan., dan Sarni.(2018).Peranan Rekam Medik Elektronik Terhadap Sistem

Informasi Manajemen Rumah sakit di Rumah sakit Umum Haji Surabaya. Dari :
Laporan Penelitian, Program Studi Administrasi Negara, Fakultas Ilmu Administrasi,
Universitas Dr.Soetomo Surabaya.

Adnur, Linda Handayani., Erna Mutiara., dan Ria Masniasari Lubis.(2013). Perencanaan
Sistem Informasi Rekam Medis Di Rumah Sakit Umum Daerah Aceh Singkil.Diakses
Melalui :
https://r.search.yahoo.com/_ylt=Awrxwnr0ZlVhcVYA1R7LQwx.;_ylu=Y29sbwNzZ
zMEcG9zAzQEdnRpZAMEc2VjA3Ny/RV=2/RE=1633015669/RO=10/RU=https%3
a%2f%2fjurnal.dcc.ac.id%2findex.php%2fonesismik%2farticle%2fdownload%2f304
%2f158%2f/RK=2/RS=_Rx9AjtIcycMv9nwQGWIR0ZQwu4-.Tanggal 30 September
2021