RS.

BHAKTI YUDHA KEWENANGAN PENGISIAN REKAM MEDIS

Jl Raya Sawangan No. 2A
Depok 16436

No Dokumen No Revisi Halaman

172.A/RSBY/02/MR 01 1/3

SPO Ditetapkan
  Tanggal Terbit Direktur

6 Desember 2016
Drg. Sjahrul Amri, MHA

PENGERTIAN Kewenangan Pengisian Berkas Rekam Medis adalah pengaturan tugas dan
kewajiban petugas yang terkait dengan pengisian berkas rekam medis
secara lengkap, benar, dan tepat waktu. 

TUJUAN Untuk mengatur tugas dan kewajiban petugas yang mengisi rekam medis

KEBIJAKAN SK Direktur Nomor Skep-319/00-1/RSBY/XII/2016 tentang Pedoman

Pelayanan Rekam Medis RSU. Bhakti Yudha

A. Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP)

PROSEDUR 1. Mencatat : pemeriksaan fisik pasien, diagnosa dan terapi di
dalam dokumen rekam medis langsung setelah memeriksa
pasien atau selambat-lambatnya dalam waktu 1 x 24 jam
2. Tindakan pembedahan segera dilaporkan atau ditulis pada hari
yang sama pada berkas rekam medis.
3. Mengoreksi kembali data medis, kemudian mencantumkan
tanda tangan dan nama terang setelah pasien dinyatakan boleh
pulang segera mencatat dan mengisi Resume Medis (RM 1a)
dengan lengkap.
4. Apabila pasien meninggal dunia, mengisi surat kematian baik
pada formulir kematian maupun pada berkas rekam medis
pasien.
 RS. BHAKTI YUDHA KEWENANGAN PENGISIAN REKAM MEDIS
Jl Raya Sawangan No. 2A
Depok 16436
  No Dokumen No Revisi Halaman
172.A/RSBY/02/MR 01 2/3

5. Penulisan dalam dokumen rekam medis harus dengan tulisan

yang jelas dan mudah terbaca
6. Bertanggung jawab terhadap pengisian dan kelengkapan data
medis pada :
a. MR 1a (Resume Medis) dan MR 4 (Catatan Dokter yang
terintegrasi).
b. Apabila pasien meninggal dunia / Pulang Paksa / APS
tanpa sepengetahuan dokter yang merawat maka pengisian
rekam medis oleh dokter yang merawat.
c. Apabila pasien meninggal dunia / Pulang Paksa / APS tetapi
belum sempat divisite oleh dokter yang merawat maka
pengisian rekam medis oleh dokter jaga ruangan yang
bertugas saat itu.
d. Apabila pasien dirawat oleh Tim Dokter, maka pengisian
rekam medis oleh dokter yang mengijinkan pasien pulang
pertama yang memulangkan pasien.
e. MR 4.1 (Lembar Konsultasi) sekurang-kurangnya memuat
Permohonan Konsultasi dan Jawaban Konsultasi
f. Surat Kematian diisi oleh dokter yang mendampingi pasien
tersebut saat meninggal dunia
B. Perawat
1. Mengisi atau mencatat perkembangan keadaan pasien
a. Mengisi atau membuat asuhan keperawatan dengan tulisan
yang jelas, benar dan mudah dibaca.
b. Menuliskan tanggal, jam, tanda tangan dan nama jelas
perawat yang memberikan tindakan atau pelayanan kepada
pasien.
2. Menuliskan nama pasien dan nomor rekam medis pada tiap
dokumen yang menjadi tugas dan kewenangannya.
3. Melihat apakah Resume Medis sudah terisi atau belum saat
pasien sudah diizinkan pulang, apabila belum segera
memintakan ke dokter yang bersangkutan/yang merawat pasien
 KEWENANGAN PENGISIAN REKAM MEDIS
RS. BHAKTI YUDHA
Jl Raya Sawangan No. 2A
Depok 16436 No Dokumen No Revisi Halaman
172.A/RSBY/02/MR 01 3/3
 
4. Bertanggung jawab terhadap pengisian dan kelengkapan
dokumen rekam medis pada :
a. Kelengkapan pada formulir Asesmen Keperawatan diisi
oleh perawat / bidan yang menerima pasien dan diperiksa
oleh Ka Tim
b. Discharge Planning diisi oleh Ka Tim.
5. Setelah pasien dinyatakan boleh pulang, dalam waktu 1 x 24 jam
harus segera mengembalikan berkas rekam medis ke Bagian
Rekam Medis dalam kondisi telah terisi dengan lengkap.
C. Petugas Penunjang Pelayanan Medis (LAboratorium, Farmasi,
Gizi)
1. Menyertakan data penunjang ke dalam dokumen rekam medis
2. Menuliskan data pada formulir rekam medis dengan jelas, benar
dan mudah dibaca
3. Mencantumkan tanggal, jam, nama dan tanda tangan petugas
yang memberi pelayanan atau tindakan
4. Bertanggung jawab terhadap kebenaran data penunjang
D. Petugas Rekam Medis
1. Melengkapi data identitas pasien dan data sosial pada dokumen
yang menjadi tugas dan tanggung jawabnya
2. Mencantumkan nomor rekam medis pada folder / map rekam
medis dan dokumen yang menjadi tanggung jawabnya.
3. Penulisan data identitas pasien dan data sosial pada dokumen
rekam medis harus dengan penulisan yang jelas dan mudah
dibaca
4. Bertanggung jawab untuk mengevaluasi dokumen rekam medis
guna menjamin kelengkapan isinya
5. Bertanggung jawab terhadap dokumen rekam medis dan
menjaga kerahasiaannya.

Unit Rekam Medis, Rawat Jalan, Rawat Inap, Instalasi Gawat Darurat,
UNIT TERKAIT Kamar Operasi, ICU, Hemodialisa.