PERLINDUNGAN REKAM MEDIS DARI AKSES TIDAK

SAH
PP

NO. DOKUMEN : NO. REVISI : HALAMAN :

RSUD 14.03.21 A 1 /2
K.H.HAYYUNG
KEPULAUAN SELAYAR DITETAPKAN OLEH :
DIREKTUR

TANGGAL
TERBIT :
STANDAR PROSEDUR
14 JUNI 2018
OPERASIONAL
(SPO)
HAZAIRIN NUR
NIP. 19770317 200604 1 020

:
PENGERTIAN Rekam Medis adalah catatan kondisi kesehatan pasien, pengobatan,
rencana tindakan dan terapi pasien yang harus terjamin
kerahasiaannya

TUJUAN : Mulai pencatatan selama pasien mendapatkan pelayanan medik,

dilanjutkan dengan penaganan berkas rekam medis yang meliputi
penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat
penyimpanan untuk melayani permintaan/ peminjaman apabila dari
pasien atau keperluan lainnya

KEBIJAKAN : SK Direktur RSUD K.H.Hayyung Kepulauan Selayar Nomor

40/II/RSUD/TAHUN 2019 Tentang Pelayanan Rekam Medis

PROSEDUR : 1. Pihak internal

a. Peminjam menghubungi pihak rekam medis untuk meminjam
berkas rekam medis
b. Petugas rekam medis menulis pada buku peminjaman berkas
rekam medis
c. Petugas rekam medis meletakkan tracer pada tempat map
rekam medis yang diambil
d. Waktu peminjaman 1x 24 jam
e. Berkas rekam medis tidak boleh dibawah keluar dari rumah
sakit
2. Pihak eksternal
a. Pihak external yang boleh mengakses rekam medis dalam hal
:
1) Untuk Kepentingan kesehatan pasien
2) Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam
rangka penegakan hukum atas perintah pengadilan
3) Permintaan dan/ atau persetujuan pasien sendiri
4) Permintaan institusi/ lembaga berdasarkan ketentuan
perundang- undangan
 PERLINDUNGAN REKAM MEDIS DARI AKSES TIDAK
SAH

RSUD NO. DOKUMEN : NO. REVISI : HALAMAN :

K.H.HAYYUNG 14.03.21 A 2/2
KEPULAUAN SELAYAR

5) Untuk kepentingan penelitian, pendididkan, audit

medis sepanjang tidak menyebutkan identitas pasien
b. Petugas Rekam Medis menulis pada buku peminjaman
rekam medis
c. Peminjam hanya pada lingkungan rumah sakit tidak
boleh dibawa keluar rumah sakit
d. Peminjam selama jam kerja
e. Berkas Rekam Medis tidak boleh dibawa keluar rumah
sakit

UNIT TERKAIT : 1. Instalasi Gawat Darurat

2. Instalasi Rawat Jalan
3. Instalasi Rawat Inap
 KERAHASIAAN REKAM MEDIS
PP

NO. DOKUMEN : NO. REVISI : HALAMAN :

RSUD 14.03.22 A 1 /2
K.H.HAYYUNG
KEPULAUAN SELAYAR DITETAPKAN OLEH :
DIREKTUR

TANGGAL
TERBIT :
STANDAR PROSEDUR
14 JUNI 2018
OPERASIONAL
(SPO)

HAZAIRIN NUR
NIP. 19770317 200604 1 020

PENGERTIAN : Kerahasiaan Rekam Medis adalah salah satu cara menjaga atau
merahasiakan isi rekam medis pasien melalui berkas rekam medis.
TUJUAN : Sebagai acuan penerapan langkah-langkah menjaga dan melindungi
informasi pasien melalui berkas rekam medis.

KEBIJAKAN : SK Direktur RSUD K.H.Hayyung Kepulauan Selayar Nomor

40/II/RSUD/TAHUN 2019 Tentang Pelayanan Rekam Medis

PROSEDUR : 1. Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki oleh RS

tidak boleh disebarkan oleh pegawai RS itu kecuali ada izin
dari Pimpinan RS
2. RS tidak boleh sekehendaknya menggunakan rekam medis
dengan cara yang dapat membahayakan kepentingan pasien,
kecuali jika RS itu sendiri akan menggunakan rekam medis
tersebut bila perlu untuk melindungi dirinya atau
mewakilinya.
3. Para asisten dan dokter yang bertanggung jawab boleh dengan
bebas berkonsultasi dengan bagian rekam medis dengan
catatan yang ada hubungannya dengan pekerjaannya.

4. Tidak seorang pun boleh memberi informasi lisan/tertulis

kepada seorang diluar RS tanpa persetujuan tertulis dari
Pimpinan RS.
5. Dokter tidak boleh memberikan persetujuan kepada
perusahaan asuransi atau badan lain untuk memperoleh
informasi rekam medis.
6. Badan-badan sosial boleh mengetahui isi data sosial dari
rekam medis apabila mempunyai alasan-alasan yang sah
untuk memperoleh informasi, untuk data medisnya tetap
harus ada surat persetujuan dari pasien yang bersangkutan
 KERAHASIAAN REKAM MEDIS

RSUD NO. DOKUMEN : NO. REVISI : HALAMAN :

K.H.HAYYUNG 14.03.22 A 2/2
KEPULAUAN SELAYAR

7. Permohonan pasien untuk memperoleh informasi

mengenai catatan dirinya diserahkan kepada dokter
yang bertugas merawatnya.,
8. Permohonan secara lisan, permintaan sebaiknya ditolak
karena cara permintaan harus ditulis.Informasi rekam
medis hanya dikeluarkan dengan surat kuasa yang
ditandatangani oleh petugas rekam medis dan disimpan
didalam berkas rekam medis tersebut.
9. Informasi didalam rekam medis boleh diperlihatkan
kepada perwakilan RS yang sah untuk melindungi
kepentingan RS dalam hal-hal yang bersangkutan dengan
pertanggung jawaban
10. Informasi boleh diberikan kepada RS lain tempat pasien
dirawat.
11. RS memberikan pelayanan yang pantas kepada dokter luar,
tetapi harus berusaha lebih memperhatikan kepentingan
pasien dan RS.
12. Ketentuan ini berlaku bagi bagian rekam medis, bagian
perawatan dan unit pelayanan lainnya
13. Rekam medis yang asli tidak boleh dibawa keluar RS
kecuali atas permintaan pengadilan dengan surat kuasa
khusus tertulis dari Pimpinan RS.
14. Rekam medis tidak boleh diambil dari tempat
penyimpanan untuk dibawa ke bagian lain dari RS, kecuali
jika diperlukan untuk transaksi dalam kegiatan RS
15. Pemakaian rekam medis untuk dibawa ke pengadilan
hanya salinan fotostatik rekam medis, apabila hakim
meminta yang asli harus minta tanda terima dan disimpan
di folder jangan sampai rekam medis yang asli tersebut
tidak kembali
16. Berkas rekam medis tidak dapat diberikan oleh siapapun
(termasuk seseorang yang telah membayar biaya selama di
RS) tanpa surat kuasa/persetujuan tertulis dari pasien/wali
yang sah.
17. Pengesahan untuk memberikan informasi hendaknya berisi
indikasi mengenai periode-periode tertentu, surat
kuasa/persetujuan itu hanya berlaku untuk informasi
medik termasuk dalam jangka waktu tanggal yang tertulis.

UNIT TERKAIT : Seluruh unit pelayanan/ instalasi di RSUD K.H. Hayyung

 MONITORING BERKAS REKAM MEDIS RAWAT INAP
PP

NO. DOKUMEN : NO. REVISI : HALAMAN :

RSUD 14.03.23 A 1 /1
K.H.HAYYUNG
KEPULAUAN SELAYAR DITETAPKAN OLEH :
DIREKTUR

TANGGAL
TERBIT :
STANDAR PROSEDUR
14 JUNI 2018
OPERASIONAL
(SPO)

HAZAIRIN NUR
NIP. 19770317 200604 1 020

PENGERTIAN : Monitoring rekam medis adalah kegiatan memantau pengembalian

rekam medis rawat inap untuk segera dikembalikan ke bagian
rekam medik.

TUJUAN : Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk kelancaran

pelayanan dan pengolahan data medis.

KEBIJAKAN : SK Direktur RSUD K.H.Hayyung Kepulauan Selayar Nomor

40/II/RSUD/TAHUN 2019 Tentang Pelayanan Rekam Medis

PROSEDUR : 1. Petugas rekam medis memeriksa rekam medis yang belum

disetor/ dikembalikan dari ruang rawat di buku analisa
rekam medis.
2. Petugas rekam medis mencatat rekam medis yang belum
kembali meliputi: No.RM, nama pasien, nama dokter,
tanggal pulang, dan ruang perawatan.
3. Petugas rekam medis mengirim daftar rekam medis yang
belum kembali tersebut ke masing-masing ruang
rawat inap yang bersangkutan.

UNIT TERKAIT : Instalasi Rawat Inap

 PEMINJAMAN BERKAS REKAM MEDIS
PP

NO. DOKUMEN : NO. REVISI : HALAMAN :

RSUD 14.03.24 A 1 /1
K.H.HAYYUNG
KEPULAUAN SELAYAR DITETAPKAN OLEH :
DIREKTUR

TANGGAL
TERBIT :
STANDAR PROSEDUR
14 JUNI 2018
OPERASIONAL
(SPO)

HAZAIRIN NUR
NIP. 19770317 200604 1 020

PENGERTIAN : Peminjaman berkas rekam medis adalah suatu proses pelayanan

yang diberikan kepada yang memerlukan berkas rekam medis baik
dari pihak intern RS maupun dari pihak ekstern RS.

TUJUAN : Sebagai acuan bagi petugas rekam medis dalam melayani

peminjaman berkas rekam medis.

KEBIJAKAN : SK Direktur RSUD K.H.Hayyung Kepulauan Selayar Nomor

40/II/RSUD/TAHUN 2019 Tentang Pelayanan Rekam Medis

PROSEDUR : 1. Peminjam menghubungi Kepala Instalasi Rekam Medik

dan mengutarakan maksud peminjamannya.
2. Kepala Intalasi Rekam Medik menyetujui maksud
peminjam dan mempersilahkan peminjam untuk menulis
nomor berkas rekam medis yang ingin dipinjam diatas
kertas bon peminjaman.
3. Kepala Instalasi Rekam Medis menyerahkan bon
peminjaman kepada petugas penyimpanan.
4. Petugas peminjaman mengambil berkas yang dibutuhkan
5. Petugas penyimpanan menyerahkan berkas dan
memersilahkan peminjam untuk mengisi dan
menandatangani buku peminjaman berkas rekam medis
6. Untuk keperluan penelitian, penggunaan berkas hanya
dalam ruang rekam medis.

UNIT TERKAIT : 1. Instalasi Rawat Jalan

2. Instalasi Gawat Darurat
3. Instalasi Rawat Inap
4. Unit Pelayanan lain yang terkait
 PENGAMBILAN BERKAS REKAM MEDIS
PP

NO. DOKUMEN : NO. REVISI : HALAMAN :

RSUD 14.03.25 A 1 /1
K.H.HAYYUNG
KEPULAUAN SELAYAR DITETAPKAN OLEH :
DIREKTUR

TANGGAL
TERBIT :
STANDAR PROSEDUR
14 JUNI 2018
OPERASIONAL
(SPO)

HAZAIRIN NUR
NIP. 19770317 200604 1 020

PENGERTIAN : Pengambilan berkas rekam medis adalah proses pengambilan

rekam medis untuk keperluan kelengkapan berkas.

TUJUAN : Terselenggaranya pengambilan kembali rekam medis yang

tertib, aman dan terjaga keamanannya.

KEBIJAKAN : SK Direktur RSUD K.H.Hayyung Kepulauan Selayar Nomor

40/II/RSUD/TAHUN 2019 Tentang Pelayanan Rekam Medis

PROSEDUR : 1. Setiap rekam medis yang keluar dari tempat

penyimpanan harus berdasarkan permintaan tertulis.
2. Permintaan untuk keperluan penelitian diajukan
secara tertulis kepada Direktur RSUD K.H.Hayyung
Kepulauan Selayar setiap hari kerja, kemudian
kepada Bidang Pelayanan Medis untuk diketahui dan
selanjutnya diteruskan ke rekam medis. Pelayanan
peminjaman dilakukan ditempat dan tak boleh keluar
dari ruang rekam medis.
3. Permintaan terhadap berkas rekam medis untuk
keperluan pasien untuk dirawat diajukan secara tertulis
atau lewat telpon oleh petugas rawat inap ke rekam
medis, yang harus mengambil berkas rekam medis
tersebut adalah petugas di ruang rawat di ruang rekam
medis.
4. Permintaan terhadap berkas rekam medis untuk
keperluan pasien kontrol/rawat jalan diajukan pada
waktu kerja rekam medis.
5. Petugas pengambilan berkas rekam medis pasien rawat
jalan mengambilkan berkas rekam medis tersebut dan
petugas poliklinik mengambil BRM pasien untuk
dibawa ke ruang perawatan dan di kembalikan sebelum
berakhir jam kerja.
 PERLINDUNGAN BERKAS REKAM MEDIS DARI
KERUSAKAN ATAU KEHILANGAN
PP

NO. DOKUMEN : NO. REVISI : HALAMAN :

RSUD 14.03.26 A 1 /3
K.H.HAYYUNG
KEPULAUAN SELAYAR DITETAPKAN OLEH :
DIREKTUR

TANGGAL
TERBIT :
STANDAR PROSEDUR
14 JUNI 2018
OPERASIONAL
(SPO)

HAZAIRIN NUR
NIP. 19770317 200604 1 020

6. Permintaan terhadap rekam medis untuk keperluan

pengadilan harus diajukan secara tertulis kepada Direktur
RSUD K.H. Hayyung Kabupaten Kepulauan Selayar dengan
persetujuan pimpinan dibuat disposisi ke ruang rekam
medis

UNIT TERKAIT 1. Instalasi Rawat Jalan

2. Instalasi Gawat Darurat
3. Instalasi Rawat Inap
PENGERTIAN : Perlindungan berkas rekam medis yang mengandung nilai
kerahasiaan karena di dalam rekam medis mengandung riwayat
pengobatan pasien dari awal sampai akhir pasien tersebut
berobat, agar terhindar dari kerusakan maupun kehilangan.

TUJUAN : Untuk berbagai keperluan, pelindung arsip-arsip BRM terhadap

kerahasiaan isi data rekam medis dan pelindung arsip-arsip
BRM terhadap bahaya kerusakan fisik, kimiawi dan biologi.

KEBIJAKAN : SK Direktur RSUD K.H.Hayyung Kepulauan Selayar Nomor

40/II/RSUD/TAHUN 2019 Tentang Pelayanan Rekam Medis

PROSEDUR : 1. Menerima Kartu Kontrol dan BRM yang sudah lengkap dan
sudah diberi kode
2. Menyimpan BRM yang sudah lengkap ke dalam rak
penyimpanan sesuai dengan metode yang digunakan dan
sesuai dengan kode warna pada nomor rekam medisnya.
3. Menggunakan halaman sebaliknya Kartu Kontrol yang
sudah tidak terpakai untuk digunakan sebagai formulir
tracer.
4. Menyediakan BRM dengan langkah-langkah sebagai
berikut :
a. Menerima tracer yang sudah dicatat terisi dari unit
pengguna untuk pelayanan pasien atau penguna lain
untuk keperluan tertentu.
 PERLINDUNGAN BERKAS REKAM MEDIS DARI
KERUSAKAN ATAU KEHILANGAN

RSUD NO. DOKUMEN : NO. REVISI : HALAMAN :

K.H.HAYYUNG 14.03.26 A 2/3
KEPULAUAN SELAYAR

b. Mencari nomor rekam medis sesuai dengan permintaan

pada tracer tersebut.
c. Menyelipkan tracer pada BRM yang sudah ditemukan.
d. Mengambil BRM yang sudah ditemukan.
e. Mencatat penggunaan BRM pada buku catatan
penggunaan BRM (bon pinjam BRM).
f. Menandatangani dan meminta tanda tangan penerima
BRM pada buku catatan penggunaan BRM.
5. Melakukan retensi BRM dengan langkah-langkah sebagai
berikut :
Mencatat nomor-nomor rekam medis yang sudah
waktunya retensi sesuai dengan ketentuan jadwal
retensi. Data tersebut diperoleh dari KIUP, bila belum
menggunakan KIUP dapat pula diperoleh dari buku
register pendaftaran pasien rajal dan ranap.
b. Menulis pada tracer dengan keterangan bahwa BRM
tersebut diretensi dan disimpan pada rak BRM inaktif.
c. Menyelipkan tracer pada BRM yang akan disimpan
inaktif.
d. Mengambil BRM yang akan disimpan inaktif.
e. Menyimpan BRM inaktif berdasarkan urutan tanggal
terakhir
f. berobat dan dikelompokkan berdasarkan jenis penyakit.
g. Menentukan lamanya penyimpanan BRM inaktif.
h. Memudahkan ketika akan dinilai nilai gunanya.
6. Bersama tim pemusnah rekam medis melaksanakan kegiatan
pemusnahan, dengan langkah-langkah sebagai berikut :
a. Mengambil BRM inaktif yang sudah saatnya dapat
dimusnahkan (disimpan dalam keadaan inaktif minimal
selama 2 tahun dihitung dari saat disimpan sebagai
inaktif).
b. Mengelompokkan BRM yang akan dimusnahkan
berdasarkan jenis penyakit.
c. Membantu dalam kegiatan penilaian nilai guna rekam
medis yang dilakukan oleh tim pemusnah dengan cara
membaca kan isi lembar formulir rekam medis yang
bersangkutan.
d. Membuat daftar pertelaahan (pertelaan) BRM.
e. Memisahkan lembar formulir rekam medis yang akan
disimpan.
 PERLINDUNGAN BERKAS REKAM MEDIS DARI
KERUSAKAN ATAU KEHILANGAN

RSUD NO. DOKUMEN : NO. REVISI : HALAMAN :

K.H.HAYYUNG 14.03.26 A 3/3
KEPULAUAN SELAYAR

f. Menjadikan satu lembar-lembar formulir rekam medis

yang akan disimpan tersebut sesuai nama pasien yang
bersangkutan dalam satu folder.
g. Mengawetkan formulir rekam medis yang akan
disimpan.
h. Menyimpan lembar formulir rekam medis yang akan
disimpan
sesuai dengan urutan abjad nama pasien.
i. Membakar BRM yang dimusnahkan dengan incinerator
atau mencacah kertas dengan mesin pencacah.
7. Menghitung tingkat penggunaan BRM per bulan atau per
triwulan.
8. Menghitung kebandelan terhadap pencatatan kelengkapan isi
BRM perbulan.
Menghitung tingkat kehilangan BRM.
UNIT TERKAIT : 1. Instalasi Rawat Jalan
2. Instalasi Gawat Darurat
3. Instalasi Rawat Inap
 SISTEM KEAMANAN REKAM MEDIS
PP

NO. DOKUMEN : NO. REVISI : HALAMAN :

RSUD 14.03.27 A 1 /1
K.H.HAYYUNG
KEPULAUAN SELAYAR DITETAPKAN OLEH :
DIREKTUR

TANGGAL
TERBIT :
STANDAR PROSEDUR
14 JUNI 2018
OPERASIONAL
(SPO)

HAZAIRIN NUR
NIP. 19770317 200604 1 020

PENGERTIAN : Sistem keamanan rekam medik adalah tatacara pengamanan BRM

pasien yang tersimpan diruang penyimpanan rekam medis.

TUJUAN : Sebagai acuan kegiatan langkah-langkah sistem keamanan berkas

rekam medis ( BRM )

KEBIJAKAN : SK Direktur RSUD K.H.Hayyung Kepulauan Selayar Nomor

40/II/RSUD/TAHUN 2019 Tentang Pelayanan Rekam Medis

PROSEDUR : 1. Petugas segera menyimpan BRM yang telah selesai digunakan.

2. Petugas penyimpanan segera memperbaiki BRM yang
sampulnya rusak atas lembarannya lepas untuk mencegah
makin rusak/hilangnya lembaran rekam medis.
3. Petugas penyimpanan menutup kaca jendela sebelum pulang

UNIT TERKAIT : 1. Instalasi Rawat Jalan

2. Instalasi Rawat Inap
3. Instalasi Gawat Darurat
4. Instalasi/Unit Pelayanan yang terkait
 PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS INAKTIF
PP

NO. DOKUMEN : NO. REVISI : HALAMAN :

RSUD 14.03.38 A 1 /1
K.H.HAYYUNG
KEPULAUAN SELAYAR DITETAPKAN OLEH :
DIREKTUR

TANGGAL
TERBIT :
STANDAR PROSEDUR
14 JUNI 2018
OPERASIONAL
(SPO)

HAZAIRIN NUR
NIP. 19770317 200604 1 020

PENGERTIAN : Rekam medis inaktif adalah rekam medis yang telah disimpan
minimal lima tahun diunit kerja rekam medis dihitung sejak
tanggal terakhir pasien tersebut berkunjung/berobat di Rumah
Sakit atau lima tahun setelah meninggal dunia.

TUJUAN : 1. Daya guna tempat penyimpanan rekam medis.

2. Menjaga keutuhan dan kerahasiaan rekam medis.
3. Menjaga ketahanan rekam medis dalam jangka waktu tertentu

KEBIJAKAN : SK Direktur RSUD K.H.Hayyung Kepulauan Selayar Nomor

40/II/RSUD/TAHUN 2019 Tentang Pelayanan Rekam Medis

PROSEDUR : 1. Pencabutan rekam medis inaktif dari rak penyimpanan.

2. Pencatatan rekam medis inaktif pada buku register.
3. Penyimpanan rekam medis inaktif rawat jalan dan rawat
inap dipisahkan.
4. Penyimpanan rekam medis inaktif minimal dua tahun
untuk selanjutnya dimusnahkan.
5. Pemusnahan rekam medis inaktif akan dilakukan setiap 5
tahun atas keputusan panitia rekam medis dan komite medis

UNIT TERKAIT : 1. Instalasi Rawat Jalan

2. Instalasi Rawat Inap
3. Instalasi Gawat Darurat
 PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS AKTIF
PP

NO. DOKUMEN : NO. REVISI : HALAMAN :

RSUD 14.03.37 A 1 /1
K.H.HAYYUNG
KEPULAUAN SELAYAR DITETAPKAN OLEH :
DIREKTUR

TANGGAL
TERBIT :
STANDAR PROSEDUR
14 JUNI 2018
OPERASIONAL
(SPO)

HAZAIRIN NUR
NIP. 19770317 200604 1 020

PENGERTIAN : Penyimpanan berkas rekam medis adalah proses penyimpanan

berkas rekam medis secara rapi, lengkap dan teratur demi
kelancaran administrasi.

TUJUAN : Penyimpanan yang sistematis dan efisien akan mendukung

berjalannya sistem dan prosedur, distribusi, pelayanan dan
penggunaan informasi rekam medis.

KEBIJAKAN : SK Direktur RSUD K.H.Hayyung Kepulauan Selayar Nomor

40/II/RSUD/TAHUN 2019 Tentang Pelayanan Rekam Medis

PROSEDUR : 1. Dilaksanakan hanya oleh petugas rekam medis.

2. Menerima rekam medis yang sudah lengkap dari petugas
pengolahan berkas rekam medis
3. Cek kelengkapan dan kebenaran rekam medis seperti nama
pasien, nomor rekam medis, tanggal masuk dan tanggal keluar,
diagnosa masuk dan diagnosa keluar, tanda tangan Dokter dan
cek susunan lembaran rekam medis.
4. Penyusunan/penyimpanan rekam medis dalam rak/lemari
penyimpanan sesuai dengan aturan sistem angka langsung
(Straight numerical filing).

UNIT TERKAIT : 1. Instalasi Rawat Jalan

2. Instalasi Rawat Inap
3. Instalasi Gawat Darurat