FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr.TENNY SEPTANIA 1 Nama LILIK HERNAWATI
2 NIP 196009271987112001 2 NIP 196810081988122002
3 Pangkat/Gol.Ruang PEMBINA TK.I/IVB 3 Pangkat/Gol.Ruang PENGATUR TK.I/IID
4 Jabatan DOKTER MADYA 4 Jabatan BIDAN PELAKSANA
5 Unit Kerja PUSKESMAS BANYU URIP 5 Unit Kerja PUSKESMAS BANYU URIP
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU

I PELAYANAN KESEHATAN

1 0.003 0.648 216 kegiatan 100 12 bln

Mempersiapkan pelayanan kesehatan

2
Melaksanakan anamnese klien pasien pada

a.Kasus Fisiologis tanpa masalah 0.008 3.6 450 kegiatan 100 12 bln

b.Kasus Patologis kegawatadaruratan kebidanan 0.005 0.3 60 kegiatan 100 12 bln

3 Melaksanakan pemeriksaan Fisik klien pasien pada :

a.Kasus Fisiologis tanpa masalah 0.008 0.3 450 kegiatan

b.Kasus Patologis kegawatadaruratan kebidanan 0.006 0.36 60 kegiatan 100 12 bln
4 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil penkajianpada kasus Fisiologis tanpa masalah 0.005 2.25 450 kegiatan 100 12 bln
b.Kasus Patologis kegawatadaruratan kebidanan 0.005 0.3 60 kegiatan 100 12 bln
5 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus Fisiologis tanpa masalah 0.008 0.096 12 kegiatan 100 12 bln
b.Kasus Patologis kegawatadaruratan kebidanan 0.006 0.072 12 kegiatan 100 12 bln
6 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus Fisiologis tanpa masalah 0.007 3.15 450 kegiatan 100 12 bln
b.Kasus Patologis kegawatadaruratan kebidanan 0.008 1.44 180 kegiatan 100 12 bln

7 Mempersiapkan pasien/klien pada kasus Fisiologis tanpa masalah 0.005 2.25 450 kegiatan 100 12 bln

b.Kasus Patologis kegawatadaruratan kebidanan 0.009 0.54 60 kegiatan 100 12 bln

8 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus Fisiologis tanpa masalah 0.07 1.68 24 kegiatan 100 12 bln
9 Melaksanakan asuhan kebidanan Persalinan tanpa masalah

a. Tanpa masalah

. Persalinan Klala I 0.005 0.12 24 pasien 100 12 bln

Persalianan Kala II 0.005 0.12 24 pasien 100 12 bln
b.Bermasalah

Persalaian Kala III 0.006 0.072 12 pasien 100 12 bln

Ibu hamil,Ibu nifas,bayi baru lahir,KB sederhana,hormonal oral dan suntik 0.001 0.384 384 kegiatan 100 12 bln

b.Kasus Patologis kegawatadaruratan kebidanan 0.013 0.78 60 kegiatan 100 12 bln

10 Melaksanakan konseling pada klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.03 1.8 60 pasien 100 12 bln
11 Melakukan rujukan klien/pasien pada

a.Kasus Fisiologis tanpa masalah 0.003 0 0 rujukan 100 12 bln

b.Kasus Patologis kegawatadaruratan kebidanan 0.1 6 60 rujukan 100 12 bln

12 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan pada klien/pasien pada kasus Fisiologis tanpa masalah 0.06 1.44 24 laporan 100 12 bln

b.Kasus Patologis kegawatadaruratan kebidanan 0.03 0.36 12 laporan 100 12 bln

13 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan Kasus Fisiologis tanpa masalah 0.008 3.6 450 laporan 100 12 bln

b.Kasus Patologis kegawatadaruratan kebidanan 0.003 0.18 60 laporan 100 12 bln

Melaksanakan kegiatan penggalian,penggerakan,dan peran serta masyarakat dalam masalah kebidanan
14 tk Desa/Kecamatan 0.03 0.54 18 laporan 100 12 bln

15 Melakukan asuhan kebidanan pada bayi (vaksinasi LiL) 90

16 Melakukan tindakan vaksinasi TT pada ibu hamil dan WUS 12

JUMLAH: 41,292 4224

Surabaya, 27 Februari 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr.TENNY SEPTANIA LILIK HERNAWATI

196009271987112001 196810081988122002
 ULIR SASARAN KERJA
GAWAI NEGERI SIPIL
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
LILIK HERNAWATI
196810081988122002
PENGATUR TK.I/IID
BIDAN PELAKSANA
PUSKESMAS BANYU URIP
TARGET

BIAYA

Surabaya, 27 Februari 2014

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

LILIK HERNAWATI
196810081988122002
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian . Januari s.d. 31 Desember 20..
TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 PELAYANAN KESEHATAN

Mempersiapkan pelayanan kesehatan 0.648 216 kegiatan 100 12 bln 0 0.108 36 kegiatan 100 bln

Melaksanakan anamnese klien pasien pada 0 0 0 0 0 0 0 0 36 0 100 0

2 a.Kasus Fisiologis tanpa masalah

b.Kasus Patologis kegawatadaruratan kebidanan 0.3 60 kegiatan 100 12 bln 0 0.18 36 kegiatan 100 bln

Melaksanakan pemeriksaan Fisik klien pasien pada : 0 0 0 0 0 0 0 0 28 0 100 0

3 a.Kasus Fisiologis tanpa masalah

b.Kasus Patologis kegawatadaruratan kebidanan 0.36 60 kegiatan 100 12 bln 0 0.216 36 kegiatan 100 bln

Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil penkajianpada kasus Fisiologis tanpa masalah 2.25 450 kegiatan 100 12 bln 0 0.13 26 kegiatan 100 bln

b.Kasus Patologis kegawatadaruratan kebidanan

Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus Fisiologis tanpa masalah

4 b.Kasus Patologis kegawatadaruratan kebidanan 0.072 12 kegiatan 100 12 bln 0 25.806 4301 kegiatan 100 bln

5 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus Fisiologis tanpa masalah 3.15 450 kegiatan 100 12 bln 0 30.107 4301 kegiatan 100 bln

6 b.Kasus Patologis kegawatadaruratan kebidanan 1.44 180 kegiatan 100 12 bln 0 0.688 86 kegiatan 100 bln

7 Mempersiapkan pasien/klien pada kasus Fisiologis tanpa masalah 2.25 450 kegiatan 100 12 bln 0 0.17 34 kegiatan 100 bln

8 b.Kasus Patologis kegawatadaruratan kebidanan 0.54 60 100 12 bln

9 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus Fisiologis tanpa masalah 1.68 24 kegiatan 100 12 bln 0 2.45 35 kegiatan 100 bln

10 Melaksanakan asuhan kebidanan Persalinan tanpa masalah 0 0 100 12 0

11 a. Tanpa masalah 0 0 100 12 0

12 . Persalinan Klala I 0.12 24 pasien 100 12 bln 0 0.09 18 pasien 100 bln

13 Persalianan Kala II 0.12 24 pasien 100 12 bln 0 0.14 28 pasien 100 bln

14 b.Bermasalah 0 0 0 0 0 0 0 0 36 0 100 0
15 Persalaian Kala III 0.072 12 pasien 100 12 bln 0 0.312 52 pasien 100 bln

16 Ibu hamil,Ibu nifas,bayi baru lahir,KB sederhana,hormonal oral dan suntik 0.384 384 kegiatan 100 12 bln 0 0.047 47 kegiatan 100 bln

17 b.Kasus Patologis kegawatadaruratan kebidanan 0.78 60 kegiatan 100 12 bln 0 0.637 49 kegiatan 100 bln

18 Melaksanakan konseling pada klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 1.8 60 pasien 100 12 bln 0 2.28 76 pasien 100 bln

19 Melakukan rujukan klien/pasien pada

20 a.Kasus Fisiologis tanpa masalah

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Nilai Capaian SKP

Surabaya, 31 Desember 2014

Pejabat Penilai,

dr.TENNY SEPTANIA
196009271987112001
 NILAI
PENGHITUNG
AN CAPAIAN
SKP persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24
13 14

0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

116.67 29.17 1 29.16666667 100 #DIV/0! 16.6666667 100 0 #DIV/0! 176
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
160.00 40.00 1 40 100 #DIV/0! 60 100 0 #DIV/0! 176
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
160.00 40.00 1 40 100 #DIV/0! 60 100 0 #DIV/0! 176
105.78 26.44 1 26.44444444 100 #DIV/0! 5.77777778 100 0 #DIV/0! 176

35941.67 8985.42 1 8985.416667 100 #DIV/0! 35841.6667 100 0 #DIV/0! 176

1055.78 263.94 1 263.9444444 100 #DIV/0! 955.777778 100 0 #DIV/0! 176
147.78 36.94 1 36.94444444 100 #DIV/0! 47.7777778 100 0 #DIV/0! 176
107.56 26.89 1 26.88888889 100 #DIV/0! 7.55555556 100 0 #DIV/0! 176

245.83 61.46 1 61.45833333 100 #DIV/0! 145.833333 100 0 #DIV/0! 176

175.00 43.75 1 43.75 100 #DIV/0! 75 100 0 #DIV/0! 176

216.67 54.17 1 54.16666667 100 #DIV/0! 116.666667 100 0 #DIV/0! 176
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
533.33 133.33 1 133.3333333 100 #DIV/0! 433.333333 100 0 #DIV/0! 176
112.24 28.06 1 28.05989583 100 #DIV/0! 12.2395833 100 0 #DIV/0! 176
181.67 45.42 1 45.41666667 100 #DIV/0! 81.6666667 100 0 #DIV/0! 176
226.67 56.67 1 56.66666667 100 #DIV/0! 126.666667 100 0 #DIV/0! 176

(1.76*G8-N8)/G8)*100)

(1.76*I8-P8)/I8)*100)

#DIV/0!
 658.11 15
(Sangat Baik)

rabaya, 31 Desember 2014

Pejabat Penilai,

dr.TENNY SEPTANIA
196009271987112001
RW>24 RB<24 RB>24

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! 116.6666667 100.0000 #DIV/0! 292.666667 116.6667 292.666667
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! 160 100.0000 #DIV/0! 336 160 336
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! 160 100 #DIV/0! 336 160 336
0 #DIV/0! #DIV/0! 105.7777778 100 #DIV/0! 281.777778 105.7778 281.777778

0 #DIV/0! #DIV/0! 35941.66667 100 #DIV/0! 36117.6667 35941.67 36117.6667

0 #DIV/0! #DIV/0! 1055.777778 100 #DIV/0! 1231.77778 1055.778 1231.77778
0 #DIV/0! #DIV/0! 147.7777778 100 #DIV/0! 323.777778 147.7778 323.777778
0 #DIV/0! #DIV/0! 107.5555556 100 #DIV/0! 283.555556 107.5556 283.555556

0 #DIV/0! #DIV/0! 245.8333333 100 #DIV/0! 421.833333 245.8333 421.833333

0 #DIV/0! #DIV/0! 175 100 #DIV/0! 351 175 351

0 #DIV/0! #DIV/0! 216.6666667 100 #DIV/0! 392.666667 216.6667 392.666667
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! 533.3333333 100 #DIV/0! 709.333333 533.3333 709.333333
0 #DIV/0! #DIV/0! 112.2395833 100 #DIV/0! 288.239583 112.2396 288.239583
0 #DIV/0! #DIV/0! 181.6666667 100 #DIV/0! 357.666667 181.6667 357.666667
0 #DIV/0! #DIV/0! 226.6666667 100 #DIV/0! 402.666667 226.6667 402.666667

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))

(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
658.11 x 60% 394.87

1. Orientasi Pelayanan (Buruk)

2. Integritas (Buruk)

3. Komitmen (Buruk)

4. Disiplin (Buruk)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama (Buruk)

6. Kepemimpinan (Buruk)
Tanggal, .
7. Jumlah 0

8. Nilai rata rata 0.00 (Buruk)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 0.00 x 40% 0.00

394.87

NILAI PRESTASI KERJA (Sangat Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, . Tanggal, .
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM JANGKA WAKTU PENILAIAN

DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA BULAN : Januari s/d 31 Desember 20....
1.
YANG DINILAI

a. N a m a LILIK HERNAWATI

b. N I P 196810081988122002
9. DIBUAT TANGGAL, ..
PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PENGATUR TK.I/IID

d. Jabatan/Pekerjaan BIDAN PELAKSANA

e. Unit Organisasi PUSKESMAS BANYU URIP

dr.TENNY SEPTANIA
196009271987112001 2.
PEJABAT PENILAI

a. N a m a dr.TENNY SEPTANIA
10. DITERIMA TANGGAL,
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. N I P 196009271987112001

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PEMBINA TK.I/IVB

d. Jabatan/Pekerjaan DOKTER MADYA

LILIK HERNAWATI
196810081988122002 e. Unit Organisasi PUSKESMAS BANYU URIP

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, ....................
ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a

b. N I P

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

0
0 d. Jabatan/Pekerjaan

e. Unit Organisasi